案例 糖尿病、右手坏疽

【病史摘要】

吕某因脑栓塞致左侧瘫痪2个月余至某年9月6日至某县医院就医。给予理疗、活血通络等治疗。9月25日左手握曲比前好，上抬举比前高，左手复温，但右手疼痛，热灼感。9月30日左手发凉，右手疼痛减轻。10月3日左手示指、中指微能活动，抽筋大减，右手仍疼。10月5日左上肢比前见好转，能抬举至乳房部，拇指不能动，余四指能伸屈，右手疼痛麻木，色滞暗，发凉。10月7日右手痛胀感，色滞暗，自觉有灼热感。10月17日右手仍疼痛，色暗。10月19日右手瘀暗基本消退，夜间疼痛1次，持续很短时间。10月20日检查见右肱动脉可及，桡动脉未及，手掌斑样纹变，部分变黑坏死，右手指屈曲状，不能伸直。诊断：右上肢动脉栓塞并血栓，右手缺血部分坏死。建议去上级医院继续治疗，有截肢可能。

10月20日吕某至某省级医院继续诊治。查体：右桡动脉未触及，右肱动脉搏动可，右前臂皮温较对侧差，右手皮温凉。血糖：10．96mmol／L。诊断：右上肢动脉血栓。急诊行数字减影血管造影　（DSA）但患者家属拒绝，要求保守治疗。10月21日右手指干性坏疽，鱼际处皮肤青紫，压之不褪色，压痛，右前臂中段以下皮温凉，右肱动脉搏动好。嘱行DSA右上肢动脉造影，患者家属拒绝，坚持保守治疗。10月24日患者右手腕以下皮肤青紫，皮温低，手指干性坏疽，患者要求行截肢手术。11月9日行右腕关节离断术，术后控制血糖及对症治疗。

【患方陈述】

某县医院对患者护理过程中观察、治疗不到位，延误治疗；某省级医院延误病情治疗，两家医院都存在过错。

【医方陈述】

某县医院对患者病情变化观察仔细并积极治疗，及时转院，不存在过错；某省级医院明确患者病情，诊断正确，积极治疗，符合医疗规范。

【评析】

根据患者吕某患有糖尿病和脑栓塞后遗症的既往病史分析，其　“右上肢动脉血栓”的发生原因以糖尿病性血管病变的可能性为最大。糖尿病肢端坏疽是糖尿病一种进行性波及肢体大、中、小及微血管和周围神经的严重并发症，是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一。目前临床针对糖尿病坏疽尚无理想药物及有效方法，关键是控制高血糖和预防，一旦出现症状，则需通过扩张周围血管、缓解周围血管痉挛、活血化瘀、改善微循环等手段缓解症状。一旦发生坏疽，愈后极差，临床上为避免肢端坏死范围进行性发展和危及生命，需及时判断截肢平面并施行截肢术。本案中患者所患疾病符合糖尿病侵犯中、小动脉，DSA是积极检查方法。而吕某开始出现右手疼痛、感觉障碍、色暗、发凉等症状，在患者家属已明确告之其有糖尿病病史的情况下，医方未能引起足够的重视，没有认识到有出现糖尿病肢端坏疽的可能，对该病的病因学、临床表现及可能造成的严重后果等认识不足，没有针对糖尿病及动脉血栓等进行积极、有效的对症治疗，从而使患者丧失了及时得到有效治疗的机会并延误了宝贵的治疗时间。不过某县医院在治疗期间，使用的药物功效为活血化瘀，不但不会导致糖尿病肢端坏疽的发生，也不会加剧其发展；相反，可在一定程度上改善肢体的侧支循环，缓解肢端缺血的症状。

而某省级医院诊治时，患者右手坏死症状已非常严重，并多次拒绝行DSA检查，医方在可能的范围内已经给予了积极、有效的对症治疗，但未能阻止右手干性坏疽的发生，为避免坏死范围扩大和危及生命，医院最终选择对于某施行右腕关节离断术。医方的上述诊疗行为符合医疗常规，不存在明显医疗过失。

【鉴定意见】

某县医院在对于某诊疗过程中，在患者家属已明确告之有糖尿病病史的情况下，医务人员未能引起足够的重视，没有认识到有出现糖尿病肢端坏疽的可能，没有针对糖尿病及动脉血栓等进行积极、有效的对症治疗，使患者丧失了得到有效治疗的机会并延误了宝贵的治疗时间，存在未履行高度注意义务的过错。该过错与吕某右手被截肢存在一定因果关系，建议参与度为轻微责任程度；某省级医院诊疗过程中未见过错行为。

警示