案例 肺纤维化

【病史摘要】

齐某，男性，58岁。因反复咳嗽、咯痰5^＋年，劳累、气促3^＋年，加重4^＋个月于某年8月1日至某县人民医院就医。现病史：5年前患者常于受凉后或天气变化后出现咳嗽、咳痰，每年累计时间大于3个月，好发冬、春季节。3年来在上述症状基础上感觉活动后，胸闷气促，且逐渐加重，曾在多家医院诊治，诊断：慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、支气管扩张、特发性纤维化。多次住院治疗，症状稍好转出院。

8月21日上述症状再次加重至某县人民就诊。入院诊断：①特发性肺纤维化；②慢性阻塞性肺疾病急性加重期。血气分析：PO₂39mmHg，SO₂ 75%。入院后即下病危通知，持续吸氧，持续心电监护，保持呼吸道通畅，指脉血氧监测；根据痰培养＋药敏试验结果选择敏感抗生素抗感染，止咳、化痰、预防应激性溃疡等治疗。患者病情稍有改善后，治疗过程中患者出现菌群失调，肺功能进行性下降，氧饱和度不断降低，告知患者家属病情危重，预后鼻道供氧改善症状。9月23日患者突然出现呼之不应，呼吸减慢为10次／分，呈叹气样呼吸，心率下降为33次／分，血压测不出，指脉氧饱和度测不出，经积极抢救无效死亡。

【死亡原因】

10月30日某医学院司法鉴定中心鉴定意见书：齐某死亡原因为特发性肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病急性发作致呼吸衰竭死亡。

【患方陈述】

患者在住院过程中病情加重，立即告诉值班医生，10分钟后医生才到场，予上后鼻道吸氧1分钟左右，出现喘息，继之抽搐，未做特殊处理。由于医方未对患者进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，抢救不及时导致患者死亡。

【医方陈述】

由于本例患者病情重，尤其是特发性肺纤维化平均存活时间短，医方多次向家属告知，拟行后鼻道供氧，但患者家属均拒绝。其死亡原因系自身病情所致，医方不承担责任。

【评析】

本案齐某主要临床表现为反复咳嗽、咳痰、气促。经多家医院检查诊断为：特发性肺纤维化。某县人民医院根据检查结果采取正确治疗措施，此过程中医方无原则性过错。特发性肺纤维化为持续发展的疾病，没有自然缓解倾向，治疗效果较差，预后不良，无创机械通气治疗可以缓解低氧血症，早期应用可减轻临床症状，改善生活质量；但急性加重或两肺病变已经进展致终末期，采用后鼻道供氧不能改善呼吸衰竭，可行气管插管或气管切开进行机械通气治疗，有可能改善缺氧，延长生命。医方存在未对患者进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，抢救不及时的过错。因医方在抢救过程中存在的过错，不能从根本上改变其病程进展，但可能导致其生存时间缩短。

【鉴定意见】

某县人民医院在对齐某诊疗过程中，存在病历书写不规范，未对患者进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，抢救不及时的过错，该过错可能导致其生存时间缩短，结合医院的级别和条件，建议参与度为轻微责任程度。

警示