案例 静脉滤网取出失败

【病史摘要】

王某因外伤致右膝处疼痛、不敢活动1小时于某年9月25日至某医院就医。查体：右膝及右小腿肿胀明显，压痛，小腿内侧及后侧皮肤张力较高，右膝活动受限，浮髌试验　（＋）。X线片示：右胫骨平台粉碎性骨折。入院后给予脱水及骨牵引等对症处理，警惕骨筋膜室综合征。10月2日右膝及右小腿肿胀，张力较前降低，预防血栓形成。10月3日血管彩超示：右侧小腿肌间静脉血栓形成，请血管外科会诊。嘱将低分子肝素改为q12h执行，抬高患肢，建议行下腔静脉滤器置入。10月6日行下腔静脉滤器置入术。10月7日行右胫骨平台骨折切开复位内固定术。10月18日行下腔静脉造影＋滤器取出术。穿刺左侧股静脉，造影显示下腔静脉滤器位于平第2腰椎上缘，滤器内无血栓形成，EV3鹅颈捕捉器送至滤器下方捕捉，在捕捉过程中捕捉器钩住滤器上倒刺，小心地从滤器上取下捕捉器，发现捕捉器变形，滤器下移约1个椎体，鉴于安全考虑向患者及家属交代病情，终止手术，择期再行取出术。10月20日，再次行下腔静脉造影＋滤器取出术。滤器内及滤器下方可见血栓形成，尝试捕捉滤器失败，向患者及家属交代病情　（滤器取出困难，有血栓脱落导致肺梗死风险），患者及家属同意放弃手术。

10月25日王某至某市人民医院继续诊治。下肢静脉彩超示：右侧股静脉、股深静脉、腘静脉、胫后静脉内径正常，深静脉瓣功能正常。右侧大隐静脉内径正常，静脉瓣功能减低　（重度）。入院后于10月27日再次尝试取出滤器失败，向患者本人及亲属做了详细说明后，患者及家属同意放弃滤器回收。

【患方陈述】

某医院对患者实施的下腔静脉滤器置入术指征不明，之后滤器取出失败说明医方操作存在问题，继而导致滤器变形，第2次也无法取出，现遗留在体内，医方应赔偿。

【医方陈述】

医方根据患者病情采取的治疗措施符合诊疗规范，滤器取出困难可能是患者外伤致下肢血管变形等因素所致。

【评析】

根据中华医学会放射学分会介入学组就下腔静脉滤器　（IVCF）置入术达成的共识，严重创伤　（例如下肢长骨严重性、多发性骨折）伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成，是施行IVCF置入术的相对适应证。而下肢深静脉血栓因可引起致死性肺栓塞而在临床诊疗中受到越来越多的重视，其中，小腿肌间静脉血栓据文献报道亦是肺动脉栓塞的栓子来源之一，即小腿肌间静脉血栓有可能引起肺动脉栓塞。

本案中王某右下肢损伤属于较为严重的类型，且血管彩超显示其右小腿肌间静脉已形成血栓。因此，对于此种类型的损伤，存在并发肺动脉栓塞的危险因素，具有施行IVCF置入术的相对适应证。某医院在施行该手术之前已明确告知施行IVCF置入术的必要性并得到同意，因此，医方对王某施行IVCF置入术符合临床诊疗规范，不存在医疗过错。术中应用Aegisy腔静脉滤器置于第2腰椎上缘　（即双侧肾静脉开口下方）。首先，医方选择的滤器放置位置是符合原则的。其次，Aegisy腔静脉滤器属于可取出滤器　（又称为临时永久两用滤器）的一种，此类IVCF不同于临时性和永久性滤器，在置入腔静脉后既可在规定的时间内取出，也可不取出使其成为永久性滤器。对于患者的伤情而言，放置可取出滤器并未违反治疗原则。因此，医方选择IVCF置入术是符合治疗原则的，不存在医疗过错。

可取出滤器一般选择于置入术后2周内取出，医方对滤器取出时机的把握符合原则。而且，第1次滤器取出术不存在禁忌证　（如滤器内无血栓形成）。但第1次滤器取出术并未成功。根据手术记录记载，“在捕捉过程中捕捉器钩住滤器上倒刺，取下捕捉器，发现捕捉器变形，滤器下移约1个椎体”，说明第1次取出术操作方面的不足是导致取出失败的原因，而并非其他可导致取出术失败的难以避免的因素。尽管滤器取出术的手术风险较大，难度较高，但是只要医方施行取出术的每一个环节都保持高度谨慎注意义务，严格按照操作规程进行，IVCF滤器的首次取出成功率还是很高的。故医方所施行的第1次取出术在具体操作环节存在不足，属于医疗过错。

医方第2次对王某施行滤器取出术，因发现滤器内及滤器下方血栓形成（属于滤器取出的禁忌证），因此未将滤器取出，故第2次取出术不违反治疗原则。

王某第3次取出IVCF再次失败最终导致IVCF仍继续存留于其下腔静脉内。但根据材料，没有证据表明王某下腔静脉内存留IVCF可影响其劳动能力。而且某医院应用的Aegisy腔静脉滤器如前所述，属于可取出滤器，亦可以长久留存于体内，且王某并无抗凝禁忌等必须取出IVCF的适应证。不过据文献报道，IVCF长期存留于下腔静脉内仍有可能引起一定的相关并发症，如滤器内血栓栓塞等，需要长期给予口服抗凝药物进行治疗等。因此认为，王某体内IVCF存留而可能发生的相应后续治疗　（如长期抗凝治疗、再次进行滤器取出术等）应属于本例的损害后果。

【鉴定意见】

某医院存在对王某的第1次滤器取出术存在操作方面的过错，该过错与王某的损害后果　（首次滤器取出术失败及体内IVCF存留而可能发生的相应后续治疗）之间存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示