案例 双上肢截肢

【病史摘要】

李某因双上肢被机器撕绞伤后流血、畸形伴上肢组织不全离断1小时于某年5月10日至某医院救治。查体：血压无法测定，神志恍惚，烦躁，口渴明显，精神差，四肢凉，眼睑膜及口唇苍白。右上肢自肩关节至前臂远段1／3处腹侧皮肤呈脱套样分离，毁损严重；上臂及前臂屈肌群肌肉全部呈毁损伤，外翻，未见明显出血，污染严重；腋动脉于腋部可见搏动，腋部以远未见搏动，桡神经、正中神经、尺神经外露，部分自远侧撕出，呈马尾样，挫伤严重；背侧皮肤部分呈脱套样分离，挫伤较严重；上臂及前臂近侧伸肌群部分毁损，大部挫伤严重；上臂及前臂可见异常活动，可及骨擦感及骨擦音，纵向叩击痛　（＋）；右手及前臂下1／3段完整，苍白，右手五指无任何活动，毛细血管反应无，污染重。左上肢自肩关节至前臂远段1／3处腹、背侧皮肤均呈脱套样分离，毁损严重；上臂及前臂伸屈肌群肌肉全部呈毁损伤，外翻，未见明显出血，污染严重；腋动脉于腋部可见搏动，腋部以远未见搏动，桡神经、正中神经、尺神经外露，自远侧撕出，挫伤严重；上臂及前臂可以异常活动，可及骨擦感及骨擦音，纵向叩击痛　（＋）；左手及前臂下1／4段完整，苍白，左手五指无任何活动，毛细血管反应无，污染重。X线片示：双肱骨中下段粉碎性骨折，右桡骨骨折，左尺桡骨粉碎性骨折。诊断：双上肢毁损伤，创伤性休克。入院后完善术前告知　（如术中依据具体情况可能改变手术方案；术中探查见右上肢神经血管肌腱毁损严重，需右上肢截肢术等），行双上肢清创、左上肢截肢、右上肢骨折复位、神经血管肌腱探查修复术，术中探查右上肢损伤严重，无再植修复可能，再次向患者陪同人员通报病情，在征得同意后予以右上肢截肢，左上肢亦行截肢术。5月21日行左肩部扩创、VSD去除、左侧大腿取皮植皮术。术后患者恢复可，双上肢残端伤口愈合好。

【患方陈述】

某医院在手术前未告知需要截肢，而且左上肢未达到截肢标准，医方截肢手术指征把握太宽松，导致患者现在遗留残疾，医方要给予赔偿。

【医方陈述】

患者双上肢损伤极其严重，医方采取手术治疗及时，术前告知可能出现的情况，术中根据患者伤情改变治疗方案，符合医疗规范，患者截肢是自身严重伤情所致。

【评析】

截肢术是骨科严重肢体损伤的一种处理方法，由于截肢术的破坏性和不可逆性，面对严重外伤肢体时需要非常慎重选择，并严格把握截肢术的适应证。一般而言，只有当外伤肢体确实无法修复存活，或者全身状况较差不利于保肢术的进行，或者存活后无实用功能，给患者的生活和工作带来不利影响，并且还不如截肢后安装假肢的功能好时，才考虑选择截肢术。本案中医方临床检查发现患者左上肢损伤属于非常严重且难以修复的损伤，结合患者当时的全身状况　（如休克等）较差，若不及时终止出血可危及生命，医方在对患者及其陪同人员尽到告知义务后，直接选择行左上肢截肢术。根据术中探查左上肢所见，其原发损伤确实属于难以修复的类型，因此医方对李某左上肢所选术式符合诊疗原则。由于李某入院时查体发现右上肢损伤程度较左上肢稍轻，医方术前考虑右上肢先行进一步血管神经肌腱探查术，视情况进一步决定手术方式，反映出医方在截肢术指征把握上尽到了高度注意义务，符合诊疗原则。在探查过程中医方发现李某伤情确实严重难以修复，由于患者本人已接受全麻，医方遂对患者陪同人员进行了告知。结合患者原发损伤的严重性和全身状况的危险性，故医方对李某术中改行右上肢截肢术符合治疗原则和紧急避险原则。

【鉴定意见】

某医院在对李某诊疗过程中不存在过错行为，与李某双上肢截肢之间不存在因果关系。

警示