案例 外伤内固定术后手功能障碍

【病史摘要】

周某因右手绞伤致畸形、功能障碍、皮肤撕脱1小时于某年5月19日至某县医院就医。查体：右中指末节锤状指畸形，中、环指掌侧表皮撕脱，中末节掌侧皮肤纵行裂伤约4cm，中指甲体掀起，甲床裂伤，远指间关节背侧纵行裂伤，示指甲下淤血。手背皮肤自手背中部逆行撕脱至中、环、示指指间关节平面，面积约6cm×8cm，掌侧鱼际纹稍远见U形长4cm皮肤裂口，示、中指末节主动背伸不能，末梢皮色稍白，皮温偏凉，张力偏低，毛细血管反应慢，感觉麻木，以上伤口创缘不齐，挫伤及污染重，伤口出血活跃。X线片示：右示指近节指骨骨折，中指中节指骨骨折，近指间关节脱位。入院后完善术前告知，急行右手清创、示指近节指骨及中指中节指骨骨折复位克氏针内固定、中指远指间关节内固定、示指伸肌腱修复、中指伸肌腱止点重建、示中指双侧动脉神经探查、手背撕脱皮肤原位回植、第1、2头间静脉吻合术。术后给予抗炎补液换药等对症治疗。

5月29日换药时见伤口无红肿渗出，予拆除右手加压包。见植皮坏死，告之患者，并告之可行皮瓣修复，患者仍在考虑。6月8日见患者伤口坏死区已结痂，予清除黑痂，能见皮下红色肉芽组织，手掌及手背轻度肿胀，面积大约5cm×6cm不规则的伤口区，予以积极抗炎及换药，待界限清晰后再考虑行扩创植皮术。6月11日见患者自行拆除敷料，建议患者行皮瓣或植皮手术修复创面，患者拒绝。6月26日患者伤口创面缩小，渗液减少，继续换药治疗，择日手术。6月31日患者拒绝检查伤口，拒绝换药、手术等治疗。7月4日患者伤口创面生长可，要求出院。出院医嘱：注意休息，保护患指，加强功能锻炼；门诊换药3～4天／次，术后3～4周去除外固定，术后2个月视X线片情况拔除内固定。门诊随诊，带药。

7月20日复查拔除右手中指远侧指间关节1枚克氏针，X线片示右手指骨骨折基本愈合。8月11日周某门诊复查：患者创面恢复可，右示、中指活动受限。X线片示：右示、中指骨折愈合可，内固定在位。门诊行右示、中指骨折内固定物取出术，2～3天换药，术后10～12日拆线。8月18日复查给予换药处理，右手多手指功能受限。

【患方陈述】

某县医院在手术后护理方面不到位，伤口愈合缓慢导致活动受限。

【医方陈述】

本院对患者手术指征把握得当，术后积极处理。患者自身原因配合不佳，医方不存在过错。

【评析】

本案某县医院根据患者症状、体征及检查结果，施行手术治疗符合原则，期间患者右手背皮肤发生坏死、缺损，医方施行皮瓣或植皮手术具有相应指征，符合治疗原则。周某右手多发性指骨骨折并关节脱位，一般应待内固定4～6周后视骨折愈合情况及时取出克氏针，并要求患者开始功能锻炼。骨与关节损伤后发生关节活动功能障碍的常见原因有：①关节内和关节周围组织的粘连：由于关节内和关节周围组织的损伤造成关节内和关节周围组织形成牢固的纤维粘连和组织挛缩，常会影响关节的活动；②早期治疗过程中长期制动，也可加重关节内和关节周围的组织粘连和挛缩；③骨折治疗后未能获得满意解剖复位，可影响关节活动功能。④功能锻炼：尽早开始进行良好的功能锻炼，不仅可以促进骨折的愈合，而且可以减轻因损伤和制动造成的组织粘连和挛缩。

本案中周某右手原发损伤相当严重，即使经过及时、正确的治疗，也往往会遗留相当程度的手功能障碍，因此周某的原发伤是其目前右手功能障碍的主要原因。人体手背的皮肤薄、松软且富有弹性，可以滑动，有较大的移动性。这一解剖特点利于手指活动，在握拳动作时不致因背侧皮肤过紧而影响这一功能的完成。因此，在手背皮肤外伤　（如撕脱伤）致皮肤缺损时，需行修复手术，尤其是游离植皮术，以减少手背皮肤挛缩导致的握拳功能障碍。本案中医方在对周某诊疗过程中多次拟行植皮手术，但患者依从性不足均未能施行。因此，周某自身依从性因素与其最终右手功能障碍之间存在一定的因果关系。

医方在周某出院时已明确告知　“术后2个月视X线片情况拔除内固定”，患者在7月20日到门诊复查，X线片示此时右手示指指骨骨折基本愈合，中指指骨骨折已愈合，具有拔除其余克氏针的指征，但医方仅拔除右手中指远侧指间关节1枚克氏针，最终于8月11日拔除其余全部克氏针，说明医方诊疗行为中存在延迟取出内固定物的不足。该不足不仅延长了患者右手伤指的制动时间，造成其无法尽早开始功能锻炼。因此，医方的不足与患者目前右手功能障碍之间亦存在一定的因果关系。

【鉴定意见】

某县医院在对周某诊疗过程中存在延迟取出内固定的不足，该不足与周某右手功能障碍之间存在一定因果关系，建议参与度为轻微责任程度。

警示