案例 尺神经损伤

【病史摘要】

金某因左手掌被汽钉枪子弹射入后感疼痛不适6小时于某年11月23日至某骨伤科医院就医。入院X线片示：左腕部可见一长约2．5cm、直径1mm的钉状金属异物影。入院后在透视下行切开左手掌异物取出术，术后予注射破伤风抗毒素及抗炎等对症治疗，并嘱患者3天后换药，继续抗炎对症治疗。诊断：左手掌异物。次年1月8日肌电图报告示：左尺神经中度不全损伤。

【法医临床学检验】

左手掌小鱼际处见线状瘢痕，左手骨间肌、小鱼际萎缩，左手环指、小指内收活动受限，小指皮肤触痛觉减退。

【患方陈述】

某骨伤科医院在手术过程中损伤神经，医方应承担全部责任。

【医方陈述】

金某左尺神经损伤不能排除为外伤所致，且手术后此时期亦不能排除金某存在外伤史，无证据表明神经损伤与我院有关。

【评析】

尺神经起自臂丛神经，其向下走行过程中可发出分支，其中手掌支在手掌部穿过豆状骨和钩骨间即Guyon管后分为浅支和深支，浅支主要为感觉支，分布至小指、环指的尺侧皮肤，深支从手掌尺侧转向桡侧，走行于指深屈肌腱深面，发出分支至小指展肌、小指短屈肌、所有骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌及拇短屈肌深头，支配上述肌肉的运动。尺神经手掌支损伤后，其支配肌可出现不同程度的运动功能障碍和相应支配区的感觉功能障碍，同时还可出现肌肉萎缩、爪形手等体征。

本案鉴定时检见患者左手掌损伤后手术瘢痕位于左手掌小鱼际处，其左手骨间肌、小鱼际萎缩，环、小指内收活动受限，小指皮肤触痛觉减退；且受伤时X线片示汽钉射入左手掌内并与左手豆状骨、钩骨间　（即Guyon管）紧密相邻。肌电图证实其左尺神经损伤位于左手掌瘢痕处；因此其符合左手尺神经手掌支损伤，且位于左手掌汽钉射入后损伤范围之内和医方的手术范围之内，即金某左手尺神经手掌支损伤的具体原因包括：①汽钉射入时直接损伤；②医院行切开手掌探查、取出异物术时器械直接损伤；③汽钉射入损伤和　（或）探查、取异物术损伤造成局部出血压迫和　（或）愈合过程中瘢痕嵌压、牵拉等因素造成神经间接损伤。神经若被汽钉射入时损伤，则在外伤后、手术前即应出现出神经功能障碍；若在手术过程中被器械损伤，则应在术后立即或近期出现相应神经功能障碍；神经遭受间接损伤，在当时可不立即出现相应临床表现，而是随着损伤程度逐渐加重才逐步表现出相应的神经功能障碍。

本案中未见术前损伤的症状和体征，即没有证据表明金某左手尺神经损伤系外伤直接导致。此外，金某在术后并未即刻或在短期内接受临床查体（无相关病史记载），而直到1年多后才查肌电图见左手尺神经损伤，故金某左手尺神经损伤的具体原因既可能为手术中直接损伤，亦有可能为术后间接损伤，或有可能为两种因素共同造成。对于医源性的神经直接损伤，医方在术前应当预见到相应手术区域可能损伤的神经等重要解剖结构，并应当在手术治疗过程中尽到高度注意义务而予以避免，应当避免却未能避免，则医方存在过错；对于术后发生的神经损伤，医方在术前即应预见到神经因毗邻解剖学上容易受压的结构和术后可能出现的血肿压迫和瘢痕挛缩嵌压等而致神经损伤，并尽到充分告知伤者的义务，在术后随访治疗时尽到高度注意义务，从而尽可能及时地发现神经损伤并给予相应治疗。若未尽到上述义务，则可在一定程度上使伤者失去最佳治疗时机、减少康复的机会。

【鉴定意见】

某骨伤科医院在对金某诊疗过程中存在未尽到高度注意义务、告知义务的过错。该过错与金某左手尺神经损伤之间存在一定的因果关系，建议参与度为次要责任程度。

警示