案例 颈脊膜瘤术后脑脊液漏

【病史摘要】

胡某因左侧颈枕部疼痛不适20日于某年5月15日至某医院就医。MRI片示C_1～2节段椎管内占位。入院诊断：C_1～2髓外硬膜下脊膜瘤，C_3／4、C_4／5、C_6／7椎间盘突出。入院后完善相关检查，术前告知术中和术后可能发生的并发症，包括切口脑脊液漏、切口感染等。5月19日行C_1～2脊膜瘤显微切除术。术中见C_1～2节段髓外硬脊膜下一约1．5cm×1．5cm×2．5cm肿瘤，质地韧，血供一般，肿瘤基底部与硬脊膜左侧广泛粘连。切除肿瘤后，肿瘤基底部电凝烧灼处理，硬脊膜下检查无活动性出血、渗血后，严密缝合硬脊膜，另戳孔放置引流管1根于硬脊膜外固定，术后给予预防感染、营养神经等综合治疗。术后病理检查提示：脊膜瘤。5月21日拔除硬膜外引流管，5月22日患者仍诉有颈部切口疼痛，仍感左颈枕部疼痛。6月1日仍感颈枕部疼痛不适，出院回家静养。

6月8日胡某因颈脊膜瘤术后发热伴颈枕部不适再次入院。查体：T37．4℃，颈枕部局部皮下有积液，压痛。6月8日皮下积液培养提示葡萄球菌。6月16日脑脊液培养提示表皮葡萄球菌，多次腰穿CSF常规均提示白细胞高。患者体温时高达39℃，仍感头枕部疼痛。诊断：C_1～2脊膜瘤术后，皮下积液伴感染，颅内感染。

6月19日胡某转至某大学附属医院诊治。入院后行腰椎穿刺，并鞘内注射庆大霉素，6月20日给予万古霉素＋头孢曲松钠＋甲硝唑联合抗感染治疗。脑脊液培养肺炎克雷白菌，继续抗感染治疗，症状好转，仍有反复，上级主任医师查看病人后认为必要时行腰大池持续引流术或再次手术去除囊肿，严密缝合切口，防止无效腔形成继发感染。7月1日患者诉颈项部疼痛好转，后枕部包块消退，体温正常。7月5日行腰大池持续引流术，后枕部包块消失，体温正常。脑脊液常规和生化提示仍存在颅内感染，使用头孢曲松钠抗感染。上级主任医师认为，必要时可考虑行原切口入路脑脊液漏修补术。7月12日拔除腰椎引流管后患者头痛再次发作，颈部包块增大，MRI提示颈椎管病变术后改变，上颈部后方包囊性积液，C_5／6椎间盘突出。8月1日行颈部切口脑脊液内漏修补术＋清创术。术中切开原手术切口，见脑脊液涌出，淡黄色，清除原术野内骨蜡、胶水和失活组织，可见在原硬膜切口上端肌肉填塞下方有一硬膜缺口，不断有脑脊液涌出，部分拆除原缝线　（4号线），以5－0可吸收缝线重新缝合硬膜，反复冲洗后以吸收性明胶海绵福爱乐胶修补硬膜，修补后未再见脑脊液流出。术后给予止血、抗感染等治疗，患者头痛消失，无发热。复查MRI提示后颈部少量包裹性积液。术后患者恢复可。

【患方陈述】

某医院在首次手术治疗中缝合不全导致脑脊液漏出，并发生感染，致使患者病情迁延不愈，后行多次手术治疗，医方要承担赔偿责任。

【医方陈述】

患者脑脊液漏是手术的并发症，术前也告知可能出现各种意外，医方已经避免但难以防范，且医方积极给予处理治疗，不存在过错。

【评析】

脑脊液是中枢神经系统蛛网膜下腔中的无色透明液体，当硬脊膜和蛛网膜发生破裂后，脑脊液则由蛛网膜下腔向外流出形成脑脊液漏，可并发低压性头痛和颅内感染等不良后果。外伤或手术因素引起的硬脊膜和蛛网膜破裂，一般可通过严密缝合或修补硬脊膜避免脑脊液漏的发生。然而一部分患者虽经硬脊膜严密缝合或修补，但可因某些突然升高颅压的因素而使薄弱的裂口再次扩大，或因局部自身原因导致硬脊膜愈合较差，从而引起脑脊液漏。脑脊液漏发生后一般情况下在1周左右可以自行封闭愈合，而部分脑脊液漏者可迁延不愈，易导致颅内继发感染。

椎管内脊膜瘤切除术后，极易导致肿瘤基底部的脊膜产生破裂、缺损，而且较大肿瘤切除后留下无效腔，均是术后发生脑脊液漏的可能原因。为减少脑脊液漏的发生概率，应当严密缝合硬脊膜。对于硬脊膜存在较大缺损且难以直接缝合者，还可同时以胸背筋膜或其他人工生物材料　（如生物胶等）予以修补。然而，即使术中采取相应手段加以预防，术后仍需严密观察，一旦确认脑脊液漏发生应立即采取相应措施，如使用甘露醇减少脑脊液量；必要时可行腰穿引流以减少或终止脑脊液漏，从而为漏孔的自行愈合提供条件；应用抗生素以预防感染的发生。当脑脊液漏发生时间较长且判断漏孔难以自行愈合时，则可采取更为积极的措施，如硬脊膜修补术，以尽早终止脑脊液漏，从而避免皮下感染或颅内感染的发生。

根据病情资料，胡某首次就诊时医方诊断明确，具有手术指征，治疗符合原则。而根据某大学附属医院手术中所见，“清除原术野内骨蜡、胶水和失活组织，原硬膜切口上端肌肉填塞下方有一硬膜缺口，不断有脑脊液涌出”，说明某医院在脊膜瘤切除术后尽管采取了相应措施，包括直接缝合以及修补（胶水、肌肉填塞）硬脊膜，但是最终未达到完全封闭硬脊膜缺损的要求，存在一定不足。由于胡某的C_1～2脊膜瘤较大，且术中见肿瘤与硬脊膜粘连严重，因此医方应当预见到其术后硬脊膜愈合较差，从而在术后保持密切观察。然而，根据病史记载，胡某自术后第2天至出院多次主诉存在头痛、颈枕部疼痛的症状，但医方均未引起高度注意，始终未认识到脑脊液漏发生的可能性。由此说明医方在对胡某的诊疗过程中未尽到相应的高度注意义务，对术后发生脑脊液漏认识、估计不足，存在医疗过错。

本例中，胡某的C_1～2脊膜瘤较大，且肿瘤基底部与硬脊膜粘连严重，行完全切除术后本身较易导致脑脊液漏的发生，而且其肿瘤发生的解剖节段位于C_1～2水平，并非最常见的胸椎节段。由于C_1～2节段位于颅颈联合处，此处硬脊膜在颈部静止或活动状态下的张力均较高，发生破损并直接缝合后较其他位置的硬脊膜更难愈合。因此，胡某自身疾病是其术后发生脑脊液漏的根本原因。

【鉴定意见】

某医院在对胡某诊疗过程中存在过错，该过错与胡某脑脊液漏等不良后果存在一定因果关系，建议参与度为次要责任程度。

警示