案例 胃切除术后并发Wernicke脑病

【病史摘要】

瞿某因咽部不适伴胸骨后不适3个月于某年5月29日至某中医医院就诊。行电子胃镜检查示慢性浅表性全胃炎、胃黏膜脱垂。

6月5日住院治疗，入院后完善相关检查，计划治疗以内镜下治疗为主，予以抑酸、护胃治疗。6月5日拟进行胃镜检查　（治疗），签署特殊检查知情同意书，告知可能出现的并发症及不良后果，如出血、穿孔、心脑血管意外、窒息或吸入性肺炎。6月5日行内镜下黏膜脱垂治疗，术中顺利，术后行抑酸、防止感染、止血及支持对症治疗，患者症状明显缓解，予以出院。出院时情况：未诉明显咽部及胸骨后不适，晨起口腔咽喉分泌物较多。查体：神清，精神可。出院诊断：胃黏膜脱垂，慢性胃炎，咽－支气管炎，肝囊肿，低钾血症，子宫肌瘤，多发囊肿。

7月8日瞿某因上腹部胀痛伴呕吐10天再次入院。10天前因饮食不慎，出现上腹部胀痛，进食后明显，伴背部胀痛，伴恶心，未做特殊诊治；4天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物及大量胃液，吐后上腹部胀痛减轻，但不能进食，进食后仍有上腹胀痛，时有呕吐。患者曾到当地医院输液治疗，症状缓解不明显。7月9日电子胃镜检查，诊断为胃潴留，慢性浅表性全胃炎，胃窦溃疡　（H₂），幽门狭窄　（瘢痕性）。入院后完善术前告知，手术可能出现的并发症及不良后果列举，如术后营养不良、贫血等。7月21日上午行胃大部切除术　（毕Ⅱ式）。术中见：幽门处有一环形狭窄瘢痕，将其梗阻，胃扩张；余未见异常。在幽门下1cm处用切割缝合器将十二指肠切断，十二指肠残端包埋；在胃预切线　（留5cm做胃肠吻合，大弯侧），用闭合器将其闭合，余部分用荷包钳钳夹，将胃切除，移走标本，闭合器处理胃断端包埋。于Treiz韧带下方8cm，横断空肠，远端空肠断端穿经结肠后系膜裂孔上提，空肠、胃用管状吻合器行端－侧吻合，并将胃管经胃空肠吻合口送入空肠输出襻，胃肠吻合口适当包埋；用闭合器关闭空肠断端，并包埋；胃肠吻合口下方45cm处与空肠近端断端行端－侧吻合。标本与家属看后，常规送病检。术后患者连日神志恍惚，表情淡漠，语言尚清晰，双上肢肌力如常，双下肢肌力减弱，正在进一步检查、治疗中。但患者精神异常无明显改善，家属要求上一级医院进一步诊治。

8月9日至某省人民医院继续诊治，考虑Wernicke脑病可能。入院后经补充维生素B₁及支持对症处理，患者症状明显改善。出院诊断：①Wernicke脑病；②胃大部切除术后。出院情况：患者神志清楚，精神及一般情况可。查体：神清，吐词清晰，双眼可见水平眼震，四肢肌力Ⅳ级，Babinski征（－）。

【患方陈述】

某中医医院手术治疗指征把握不当，术中不当操作引起术后发生胃梗阻，继而出现Wernicke脑病。

【医方陈述】

患者发生的疾病是手术的正常并发症，医方在术前也已告知，且在术后医方给予了营养补充治疗。此外，患者的疾病不能排除是自身特发性。

【评析】

根据病情资料，瞿某最终诊断慢性浅表性全胃炎、胃内镜术后幽门梗阻、胃大部切除术后、Wernicke脑病，可以成立。某中医医院在诊疗过程中存在过错：①胃黏膜内镜下高频电凝切除术的适应证掌握不当，且术前未明确告知术后可能出现瘢痕致幽门梗阻，存在告知不全。胃黏膜脱垂症目前在国内消化内镜业内已不作为一种疾病诊断，其内镜下表现多与患者主观症状没有直接联系，目前已不作为内镜下治疗的适应证。因此，医方对被鉴定人实施胃镜检查后诊断胃黏膜脱垂欠妥，亦无内镜下行胃黏膜高频电凝切除术的指征，而且术前知情同意书中未提及术后可能出现瘢痕致幽门梗阻，存在告知不全的过错。②被鉴定人第2次入院内镜检查发现幽门狭窄时，应首先考虑扩张治疗，如内镜下扩张治疗失败再考虑外科手术治疗。因此，医方对被鉴定人幽门梗阻的治疗直接选择外科手术治疗，且在术前、术后未能及时补充各类人体所需的维生素及微量元素，存在过错。医方针对患者幽门梗阻，选择行胃大部切除术　（毕Ⅱ式）的手术方式正确，但术前因患者月经期及长时间呕吐不能进食致电解质紊乱等原因导致手术时间延迟，期间应考虑患者不能正常进食所导致的各类维生素及微量元素的及时补充，如能及时补充，即使手术治疗，术后患者应能顺利康复。术后患者病情逐渐加重，出现神经精神症状，而医方亦一直未考虑Wernicke脑病而给予补充维生素治疗，违反医疗原则。

Wernicke脑病是由于多种原因引起的维生素B₁缺乏所致的脑病，症状包括意识障碍、情感淡漠、迟钝、眼肌麻痹、凝视、眼球震颤、共济失调和严重的顺行性及逆行性遗忘，有时发生虚构。病因常见于慢性酒精中毒、妊娠剧吐、长期静脉高营养、营养卫生不良，可继发于消化系统疾病、严重肝病、肿瘤等。被鉴定人胃黏膜高频电凝切除术后并发瘢痕性幽门梗阻，因长时间呕吐不能进食致电解质紊乱，胃大部切除术前、术后一直未给予补充维生素B₁治疗，最终发生Wernicke脑病。由于医方存在胃黏膜高频电凝切除术适应证掌握不当，导致术后发生瘢痕性幽门梗阻而行胃大部切除术，胃大部切除术前、术后未予以维生素B₁补充治疗等过错，与被鉴定人先后出现胃幽门梗阻、Wernicke脑病的损害后果存在直接因果关系，但也与患者自身胃黏膜高频电凝切除术后易出现瘢痕的特异体质存在一定的关系，可视为医方的减责因素。

【鉴定意见】

某中医医院在对瞿某诊疗过程中存在手术适应证把握不当、告知不全、治疗不及时的过错，该过错与其胃大部切除、Wernicke脑病的损害后果存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示