案例 消化道穿孔

【病史摘要】

李某男性，58岁。因腹部被人打伤3小时余于某年9月15日22时至某中心医院就医。入院查体：神清，痛苦面容，BP　120／85mmHg，腹平，腹肌紧张，弥漫性压痛，反跳痛　（±），肠鸣音可及。辅助检查：CT示膈下有少量气体影，腹腔内未见明显的液体积聚，提示消化道穿孔可能性大。初步诊断：腹外伤。处理意见：建议留院观察。但患者及其家属拒绝，要求回家观察，出现一切后果自负，并签字为证。

9月16日15时李某因腹痛逐渐加重，无法耐受再次至某中心医院救治。查体：老年男性，T　38．1℃，BP110／80mmHg，心率110次／分，全腹压痛，反跳痛，肌紧张。给予持续胃肠减压，因患者氧饱和度低，无法完成插管，告病危。16时查见患者氧饱和度下降，予以加快吸氧，呼吸机辅助呼吸，向患者家属交代病情。19时患者病情进一步加重，血压下降，建议手术治疗，在住院转运过程中有可能随时心跳、呼吸停止。患者家属同意手术并知晓风险。20时患者前往手术室，麻醉医师认为麻醉风险巨大，向家属交代，家属决定不进行手术治疗。22时20分患者出现瞳孔散大，对光反射消失，告知家属患者可能必然预后不良，家属表示如心跳停止，拒绝心脏胸外按压等积极抢救。9月17日0时20分患者心跳停止，行心电图检查提示心率为零，生理反射消失，宣布临床死亡。

【死亡原因】

11月8日某医院鉴定中心鉴定意见书：李某符合因消化道穿孔并腹腔及全身感染致多脏器功能衰竭而死亡。

【患方陈述】

某中心医院对李某的诊疗行为存在过错，未及时准确做出胃、肠道穿孔的诊断，错过了最佳救治时机，与患者最终死亡存在直接因果关系。

【医方陈述】

患者李某的死亡直接原因系消化道穿孔并腹腔及全身感染致多脏器功能衰竭而死亡，第二次就诊直至死亡系患者病情发展所致，与其医疗行为无因果关系。

【评析】

本案中患者李某初次就诊时存在外伤史、腹疼等症状，但CT检查仅能在膈下发现少量气体影，无明确诊断消化道穿孔的临床指征，医方采取密切观察腹部体征变化、留观等治疗方法正确。患者第2次就诊时，症状加重，有明确的腹膜炎体征，医方采取告病危，在积极抢救的同时并准备手术治疗，由于患者家属拒绝，因此患者最终死亡后果的发生，主要为其消化道穿孔的转归所致。

患者系老年男性，反应差，存在腹部外伤史，医方在患者初次入院CT检查即发现有少量气体影，尽管腹膜刺激征不明显，但应考虑消化道穿孔可能，应充分向患者及家属告知危险性。但医方除建议留观外，未对上述情况进行重点告知，认为与患者病情恶化进展及死亡后果的发生存在轻微因果关系。

【鉴定意见】

某中心医院在对李某的诊疗过程中存在对消化道穿孔可能的告知不充分的不足，该不足与李某死亡存在一定因果关系，建议参与度为轻微责任程度。

警示