案例 外伤致腹膜后巨大血肿

【病史摘要】

李某因腹部刀刺伤3小时于某年11月2日至某医院诊治。入院查体：神清，血压90／60mmHg，心率63次／分，上腹正中可见一4cm纵行皮肤裂伤。辅助检查：CT示腹腔内积血。初步诊断为腹部刀刺伤，腹腔积液，腹腔脏器损伤。

入院急行剖腹探查术。术中见：腹腔肠管全部位于左侧，右侧可见一巨大腹膜后血肿，约30cm×15cm，将后腹膜内组织几乎完全向上顶起，表面张力大，但未看见后腹膜表面明显刀刺口，腹腔内仅有少量血性渗液，探查肝脏及脾脏和胃肠均无明显异常，考虑到病情极其复杂，术中电话会诊上级医生，认为如果切开后腹膜后，失血可能更为凶险严重，且出血点亦可能无法找到，建议保守治疗，并积极输血、输液、升压等对症支持治疗。请患者家属进手术室观看并向其交代目前治疗方案，并说明病情凶险，预后难料。在此过程中，患者血压、心率一直极不稳定，基本靠药物维持，且多次向患者家属交代病情的凶险性，经过积极输血，输液，升压后，血压仍逐渐下降，自主心率减慢，瞳孔散大，光反射消失，并持续给予心脏按压约50分钟后，患者最终心跳、呼吸停止，心电图提示直线，宣布临床死亡。

【死亡原因】

12月22日某司法鉴定所鉴定意见：李某死亡原因为外伤致腹膜后巨大血肿引起失血性休克死亡。

【患方陈述】

某医院治疗手术过程中采取措施不恰当，未能及时止血，同时病情危重时抢救不及时，抢救措施不当是患者死亡的主要原因。

【医方陈述】

患者死亡是外伤所致腹部大出血。患者入院时已发生早期休克征象，医方及时开腹治疗符合常规，但患者损伤的特殊性，保守治疗更适宜，整个过程中医方采取的措施均符合诊疗常规，没有过错之处。

【评析】

本案患者诊断腹部刀刺伤，失血性休克正确；医方积极手术探查，采取抗休克治疗措施正确，符合医疗规范。根据病情材料记载，李某腹腔内脏器无明显损伤，腹膜后见一巨大血肿，认为其出血可能系腹膜后大血管损伤所致，但手术及尸检均未发现有腹膜后创口，加之因大量出血，腹膜后张力大，探查止血困难，认为是其发生失血性休克的主要原因。但有效的止血为抗休克治疗最为可靠的方法，虽然医方进行了紧急手术探查，但术中在发现腹膜后巨大血肿，判断可能系腹膜后大血管损伤时，仍应积极手术止血，该院仅行保守治疗，认为其存在抢救措施不力的过错，而该过错与李某最终死亡后果间也存在有一定因果关系。

【鉴定意见】

某医院对李某诊疗过程中存在手术探查止血措施不力的过错，该过错与患者死亡存在一定因果关系，综合考虑患者损伤严重，腹膜后张力大，探查止血困难，及医方为县级医院等因素，建议医方的过错参与度为轻微责任程度。

警示