案例 腹腔脏器损伤致肠穿孔肠漏、中毒性休克

【病史摘要】

孟某因腹部刀刺伤半小时于某年11月4日12时至某县人民医院救治。查体：右侧腹部可见刀刺伤，长约5cm，刀口不规则，出血，深及腹膜，探查腹膜不配合，腹部移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。腹部B超示：胆囊结石、脂肪肝。诊断：腹部刀刺伤，贯通伤？腹部肌肉裂伤。

11月4日16时B超示：腹腔少量积液伴腹腔弥漫积气，考虑肠破裂可能性大。急行剖腹探查术。术后诊断：腹部开放伤，肝破裂、结肠破裂修补，十二指肠浆肌层修补，腹壁清创缝合。11月6日患者病情重，心率波动于140～150次／分之间，血压波动于100～120／60～75mmHg之间，略显烦躁，仍诉上腹部胀痛，胃管内持续有血性液引出，表明患者存在不明原因的消化道出血，且量在逐渐增加，拟急诊在全麻下再次行剖腹探查术。术中见：腹腔中等量混浊稀薄，满腹腔粪臭味，右上腹腔粘连严重，分离粘连见诸脏器及腹膜等水肿，原修补之结肠壁破裂肠瘘，结肠破裂约达周径1／3，第三段十二指肠下缘后肠壁修补处破裂肠瘘，由于患者全身情况差，腹腔污染严重，结肠再次修补或造口困难愈合，决定行右半结肠切除，结肠－回肠端－侧吻合术，十二指肠造瘘术、胆囊造瘘术、胃造瘘术、空肠造瘘术、腹腔和腹膜后胶管引流术。术毕患者出现心跳停止，予心肺复苏术后转ICU，给予抗炎对症、抗休克、抗感染、呼吸机辅助通气等治疗。11月11日患者出现右侧结肠旁沟引流管口处粪性引流液渗出，考虑吻合口瘘。11月15日患者出现心跳停止，心电监护示直线，宣告临床死亡。

【死亡原因】

12月29日某大学司法鉴定中心鉴定意见书：法医学尸体检验：胃幽门与十二指肠结合部　（十二指肠水平段）见缝合线，其旁见一长度1cm破裂口，肠内容物从破裂口溢出。鉴定意见：孟某死亡原因为腹腔内重要脏器　（肝、十二指肠、大网膜、结肠等）损伤并发肠穿孔及肠瘘致感染性、中毒性休克而最终死于多脏器功能衰竭。

【患方陈述】

某县人民医院存在漏诊、延误治疗，对病情检查不仔细，护理不到位，错过抢救时机等过错，最终导致患者死亡。医方要承担全部责任。

【医方陈述】

医方根据患者入院情况及检查做出诊断，符合当时医疗规范，采取手术治疗具有指征，患者死亡是自身严重外伤所致，与医方无直接因果关系。

【评析】

某县人民医院入院诊断　“腹部刀刺伤，贯通伤？腹部肌肉裂伤”正确，临床上对于腹部开放性创口特别是贯通伤，应沿创道仔细探查，确定损伤是否达腹腔，如入腹腔，首先考虑有无腹腔内实质脏器及空腔脏器损伤，医方在未仔细探查创道的情况下即行清创缝合，存在过错。

孟某行第1次剖腹探查术后当晚即出现上腹部持续胀痛，其后，胃管及腹腔引流管持续引流出血性液体，第2次剖腹探查术发现满腹腔粪臭味，右上腹腔粘连严重，原修补处结肠壁见肠瘘，破裂为周径的1／3，十二指肠第3段下缘后肠壁修补处破裂肠瘘，腹腔污染严重，尽管医方采取了右半结肠切除、结肠－回肠端－侧吻合术，十二指肠造瘘术，胆囊、胃、空肠造瘘术等手术方式正确，但由于第1次手术腹腔探查不彻底　（尸检证实），修补不完善，造成患者肠瘘，弥漫性腹膜炎的发生，认为与患者最终死亡后果间存在因果关系。

【鉴定意见】

某县人民医院在对孟某诊疗过程中存在手术探查不彻底、修补不完善的过错，该过错与孟某死亡之间存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示