案例 硬膜外血肿术后昏迷

【病史摘要】

马某因外伤后神志恍惚2小时于某年6月5日至某人民医院就诊。头颅CT检查示：左顶叶脑实质内有片状高密度影，周围水肿带不明显，其相邻颅骨内板下有高密度影分布，枕部颅骨内板下有高密度影分布，内缘略呈波浪状，右侧部分脑沟密度增高，双顶骨多处骨连续性中断，左侧稍错位，脑中线结构无明显移位，头皮软组织不规则增厚。

6月6日复查头颅CT示：颅内血肿较昨日稍有增多。上级医师指示：该患者考虑矢状窦破裂可能性大，目前患者瞳孔尚可，神志恍惚，继行输液及对症治疗，必要时行手术治疗。6月6日23时许患者神志浅昏迷，6月7日10时全麻下行颅后窝及枕部硬膜外血肿清除术。术中探查发现帽状腱膜下积血约1000ml。术后在局麻下行气管切开术。给予静滴蛋白及血小板，加大利尿脱水药物等治疗。

6月12日病程记录：今日9时左右患者突然出现双侧瞳孔散大，直径5．0mm，对光反射消失。快速给甘露醇150ml，呋塞米20mg静推。复查头颅CT示：弥漫性脑缺血改变，脑水肿严重。加强脱水药物，并严密观察病情，随时用呼吸机辅助呼吸，并加强甘露醇用量，并告知患者家属，此患者随时有心跳呼吸停止的可能，告病危。

6月12日12时抢救记录：患者于12时左右呼吸骤停，急给予胸外按压及洛贝林、尼可刹米静推，急用气囊给患者辅助呼吸，给予呼吸机辅助呼吸，并告知家人患者已脑疝，随时有心跳停止可能，家属表示理解，并要求请上级医师会诊。经抢救患者半小时后有自主呼吸，为达到治疗效果，继续给予呼吸机同步辅助。患者于6月22日出院，出院时呈植物状态。

【患方陈述】

医方在对马某颅脑损伤诊治过程中有延误病情治疗的过错，要求其承担医疗过错赔偿责任。

【医方陈述】

手术适应证选择得当，且术前履行了麻醉和手术告知义务，告知义务完善。术后及时给予气管切开，并行脱水降颅压、营养支持及对症治疗，医方术后诊疗行为符合常规。

【评析】

本案中马某植物生存状态的主要原因系重度颅脑损伤及手术过程中出血过多　（术中探查发现帽状腱膜下积血约1000ml）致失血性休克、心搏骤停，复苏后缺血缺氧性脑病共同作用所致。医方对患者马某的病情所实施的诊治行为存在过错，主要表现为：①观察患者不够细致，对患者的病情没有引起足够的重视：6月6日患者意识浅昏迷后，医方未及时复查头颅CT，6月7日10时才行手术治疗；②对术中出血情况估计不足。医方的上述医疗过错行为与患者马某目前后果之间存在一定因果关系。

【鉴定意见】

某人民医院对马某的诊疗行为存在对病情严重程度重视不足、未尽到高度注意义务的过错，该过错与马某植物生存状态之间存在一定因果关系，考虑到患者的损伤较重的因素，建议医方参与度为次要责任程度。

警示