案例 胸椎血管瘤术后脑脊液漏

【病史摘要】

陈某因双下肢感觉消失、无力8小时于某年5月20日至某医院诊治。急诊MRI提示：T_1～3节段胸椎管内占位，脊髓明显受压、前移。查体：双侧乳头水平以下、双下肢、会阴部皮肤痛觉明显减退，双下肢肌力0级，肌张力下降，双侧膝腱反射、跟腱反射未引出，双侧巴氏征阴性，腹壁反射、提睾反射、肛门反射未引出。入院诊断：胸椎管内肿物　（T_1～3），截瘫。入院后当日行后路胸椎管减压、胸椎管内肿物切除、椎弓根钉内固定＋横突间植骨融合术，术中见T_1～3水平胸椎管较多凝血块，胸脊髓受压前移。术后给予预防感染、营养等对症支持治疗。病理检验示：（胸椎管内肿物）凝血块及不规则扩张的血管，部分血管管壁纤维化，符合蔓状血管瘤。6月2日出院。

7月2日陈某至某专科医院行干细胞移植治疗，检查CT示胸椎内固定物螺钉位置异常，导致椎管狭窄。建议先解除胸椎压迫，病情稳定后再行治疗。7月9日行椎弓根钉内固定取出术，术中将右上侧第1颗螺钉取出时见清亮的脑脊液渗出，填塞吸收性明胶海绵，见渗出明显减少。7月20日MRI示：T_1～3椎体水平后方见囊状长T_1、2信号影，边界清楚，提示T_1～3椎体水平后方包裹性积液。请神经外科会诊后考虑为脑脊液漏。后行后正中入路脑脊液漏修补术，术中见渗液处T_2、3椎弓根钉右侧钉道内有无色透明液体渗出。术后给予对症支持治疗，病情稳定后出院。

【患方陈述】

某医院在行手术治疗中操作不当导致脑脊膜受损，脑脊液漏，医方应承担全部责任。

【医方陈述】

患者脑脊液漏符合脊柱手术并发症范围，术前已告知发生的可能，医方在手术操作中严格遵规范，不存在过错。

【评析】

根据病情记录及影像资料阅片，本案中某医院对患者手术的T_1～4右侧椎弓根螺钉置入角度存在异常，均不同程度向内侧偏斜并紧贴脊髓，可以认为某医院内固定术中螺钉置入存在明显的不足。脊柱椎弓根螺钉的置入有标准化的方法和严格的要求，为确保其准确、安全地置入，应当在术中进行X线透视。而本案中某医院在术中虽经两次透视，均未发现右侧4颗螺钉置入异常；此外根据陈某的内固定术后病史记载，某医院复查MRI片示：椎弓根钉位置良好，胸椎管无明显狭窄。说明医方术后复查亦未发现内固定异常。因此某医院在行内固定术中未充分尽到高度注意义务。

根据某医院病情记载，陈某来该医院时病情发展已至少8小时，自身疾病预防即非常差，其截瘫是自身疾病的发展造成。患者T_1～4右侧椎弓根螺钉虽不同程度向内侧偏斜并紧贴脊髓，但相应水平髓内未见确切新鲜出血征象，脊髓形态也已恢复。而且患者术后神经损伤症状并未加重，因此内固定螺钉的不足加重患者脊髓损伤、瘫痪程度的依据并不充分。

脑脊液漏是硬脊膜和蛛网膜发生破裂后，脑脊液由蛛网膜下腔向外流出形成。硬脊膜破裂可由外伤或手术因素引起，手术因素例如椎管内肿物切除术后硬脊膜缝合或修补不够严密，或因某些突然升高颅压的因素而使薄弱的裂口再次扩大，或因局部自身原因导致硬脊膜愈合较差，均可引起脑脊液漏。此类椎管内肿物切除术后引起的脑脊液漏与手术部位密切相关。本案中脑脊液漏的部位并非T_1～3椎管内血管瘤切除部位，而是右侧椎弓根螺钉所在位置。T_1～4右侧椎弓根螺钉不同程度向内侧偏斜路经椎管，具有引起硬脊膜等破裂的损伤基础。因此脑脊液漏的原因与右侧椎弓根螺钉置入之间存在直接因果关系。

【鉴定意见】

某医院在对陈某诊疗过程中存在未尽到高度注意义务的过错，该过错与陈某脑脊液漏及由此而延长的病程、施行的相应手术等治疗之间存在直接因果关系，建议参与度为完全责任程度。

警示