案例 椎管内血管瘤、截瘫

【病史摘要】

万某因胸背部疼痛3天、双下肢麻木乏力1小时于某年8月13日7时至某县医院就医。查体：双下肢肌力0级，浅感觉消失。初步诊断：①胸背疼痛待查：胸膜炎？②低钾血症？急查电解质K^＋3．43mmol／L（参考值3．5～5．5mmol／L），患者腹壁反射消失，乳头平面以下感觉丧失，双下肢肌力0级，腱反射减弱，认为患者病情进展快，血钾偏低，不符合单纯低钾血症表现，考虑神经系统疾病，急请神经内科会诊。8时会诊考虑脊髓病变，建议转上级医院治疗。

万某于8月13日14时至某市中心医院诊治。入院初步诊断：急性脊髓炎，吉兰－巴雷综合征？脊髓占位？当日腰穿结果正常。8月14日患者感呼吸稍困难。查体：T₂平面以下浅、深感觉障碍。考虑急性上升型脊髓炎，MRI考虑胸椎上段髓外椎管内占位，血管瘤可能。8月16日MRI示T_1～5椎管内髓外异常信号，考虑血管瘤可能。请神经外科会诊，建议手术探查。8月17日行T_1～4椎管切开减压＋血肿清除术。术中咬开胸1～4节段椎板，见硬脊膜外有凝血块，自T_1～4水平呈占位效应，局部有一呈球状凝血块体积约3cm× 1cm。清除凝血块，未见明显异常血管组织，硬膜表面光滑，放置引流管。8月18日CT报告：检查日期：8月16日，诊断：T_2～4平面椎管内占位性病变，考虑：①血肿？②髓外肿瘤？9月13日查体：平剑突以下感觉丧失，双下肢肌力0级，患者自行出院。诊断：椎管内占位，胸椎段硬脊膜外自发性出血，血管畸形。

医嘱单：8月15日舒血宁20g；8月16日丹参20ml。

【患方陈述】

某县医院存在检查不仔细，延误病情过错；某市中心医院诊断不及时，延误病情，手术操作不当导致患者瘫痪。

【医方陈述】

某县医院：患者在院时间短暂，检查及处理符合医疗原则，及时转院。

某市中心医院：患者入院后积极完善检查，查找病因，请专家会诊，及时进行手术治疗，患者瘫痪系自身病变压迫脊髓损伤所致，医方处理符合规范。

【评析】

根据病情材料，万某最终诊断　（胸椎段硬脊膜外自发性出血，血管畸形）明确。引起脊柱椎管内出血的主要原因有：脊柱外伤导致的局部血管破裂出血；椎管内手术治疗损伤血管；椎管内各种血管畸形，如动脉瘤和动静脉畸形可自发或遭受外力作用而破裂出血；血液系统疾病，如凝血异常等。后两种因素是自发性脊柱椎管内出血的常见原因，其中血管畸形者更为多见。脊柱椎管内出血属于危急重症，以颈胸部、胸腰部最常见，椎管内发生出血后可造成相应水平的脊髓受压，受压脊髓随之发生相应病理生理改变　（如缺血、缺氧、水肿、坏死等），临床上则表现为一系列相关的神经系统症状、体征（如瘫痪等）。脊髓对缺氧最为敏感，若不能及时解除压迫，则会迅速产生继发病理改变　（如水肿、坏死等）。脊髓压迫解除越晚，则脊髓损伤越重，预后越差，最终将导致脊髓和神经根不同程度的永久性功能障碍。因此，对于各种原因　（包括椎管内出血）造成脊髓受压的治疗原则为早期诊断、早期治疗，具体包括固定制动、减压、药物对症　（如激素冲击、脱水、营养神经等），尤其以手术切开减压为最彻底、有效的治疗手段，目前较为公认的最佳手术时机是6小时以内。若压迫脊髓的因素　（如椎管内出血）不能及时、有效地去除，则脊髓会因不能耐受缺氧而发生不同程度的损伤并遗留相应的神经功能障碍。

本案中万某至某县医院就医，期间诊疗历时约4个小时，医方根据初始症状、检查结果，做出初步诊断及治疗，医方作为基层医疗机构，其当时的诊疗符合常规，尽到相应的注意义务和及时转诊义务，无明显过错。

万某在某市中心医院诊疗期间，医方对病情的诊断、治疗基本符合常规，但在8月14日MRI已提示　“血管瘤可能”，医方仍继续用活血药物　（舒血宁和丹参），说明对患者椎管内占位原因可能包括自发性出血并未考虑到。而且根据8月14日MRI所示，已有立即手术的适应证，医方非但没有及时手术，还于8月16日再次安排诊断价值并未高于MRI的CT增强，既不符合此类患者应当固定制动的要求，还延误了治疗，导致万某丧失了获得一定程度改善的机会。因此某市中心医院在对万某诊疗过程中对其疾病的严重性认识、估计不足，未尽到相应的高度注意义务和危险规避义务。

根据病情发展记载分析，万某脊髓压迫症状呈进行性加重，发病迅速发展急，属于非常严重的类型，而且万某到某市中心医院时其双下肢功能完全丧失已达7个小时，已错过理论上的最佳治疗时机，因此万某本身疾病严重、预后差，难以避免遗留较为严重的神经系统后遗症。

【鉴定意见】

某县医院在对万某诊疗过程中不存在过错行为；某市中心医院在对万某诊疗过程中存在对疾病的严重性认识不足、活血药物使用不当、进一步加重出血病情、延误治疗的未尽到高度注意义务过错，该过错与万某截瘫之间存在一定因果关系，综合考虑万某本身疾病严重、预后差，建议参与度为次要责任程度。

警示