案例 颅内动脉瘤术后昏迷

【病史摘要】

黄某因头痛伴间断呕吐3小时余于某年9月6日至某医院就医。CT示蛛网膜下腔出血。入院诊断：蛛网膜下腔出血，高血压病3级，极高危。9月8日头颅CTA示右侧颈内动脉分叉处动脉瘤。9月10日行右侧颈内动脉末段动脉瘤夹闭术，术中分离载瘤动脉及动脉瘤，找到动脉瘤颈，先行阻断载瘤动脉后迅速夹闭动脉瘤瘤颈，撤除阻断夹后观察血供良好，瘤体周围包裹吸收性明胶海绵，彻底止血，生物蛋白海绵平铺瘤腔，留置引流管后逐层关闭，术中出血1200ml。术后硬膜下引流出310ml，皮下引流出700ml，均为血性液。9月11日患者浅昏迷，血压144／68mmHg，左侧瞳孔直径约4．5mm，左侧肢体不能活动，血红蛋白83g／L，不排除脑栓塞及脑出血。9月12日患者术后出血多，给予输血治疗，CT示脑动脉瘤术后改变，颅内积气，右侧颞叶出血，蛛网膜下腔出血，双侧－侧脑室积血，双侧基底核区腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘。考虑患者为术后脑梗死。9月14日行腰椎穿刺并脑脊液置换降低颅压。9月28日CT片示右颞叶出血吸收良好，脑室略有扩大。9月30日再次行腰椎穿刺、脑脊液置换术。患者病情缓解后出院，出院时眼球向前凝视较前明显改善，双肺可闻及少量湿性啰音，右侧肢体较左侧肢体肌张力稍高。

【患方陈述】

医方在对黄某的手术治疗时机选择上存在过错，术中操作失误导致大出血、脑梗死，术后护理不到位，医方承担赔偿责任。

【医方陈述】

患者目前情况是自身动脉瘤、高血压的严重并发症，医方手术处理及时，术中及术后治疗符合医疗原则，患者脑梗死是自身高血压所致。

【评析】

颅内动脉瘤是神经外科的一种常见、多发疾病，易因急性破裂发生颅内出血　（例如蛛网膜下腔出血），继而导致脑血管痉挛、脑缺血缺氧、脑水肿，最终脑疝形成导致昏迷甚至死亡等严重后果。颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血会使30%～50%患者在最初两周内死亡，15%的患者遗留有严重的残疾，仅有20%～30%的患者能获得良好或中度恢复。由此可见，目前该疾病的致残　（死）率仍然很高。对于已并发出血症状的颅内动脉瘤，手术治疗几乎是唯一的方法。同时，为防止颅内出血并发症的发生，应当积极给予对症治疗，包括脱水、降颅压、预防或缓解脑血管痉挛、控制血压、护脑等。对于需要手术治疗的颅内动脉瘤患者，根据动脉瘤的位置、类型等一般可以选择开颅动脉瘤夹闭术和经皮穿刺动脉瘤栓塞术。到目前为止，上述两种方法仍是颅内动脉瘤最有效的治疗手段。不管采取何种手术术式，其首要治疗原则均是尽早、有效的阻断动脉瘤的血供并延缓或阻止进一步颅内出血。对于动脉瘤的最佳手术时机目前在神经外科界仍存在较大争议，早期手术清除蛛网膜下腔中的血块有利于预防脑血管痉挛和预防再出血的可能，对于手术的时机而言，一般均认为没有明显手术禁忌证都应尽早手术治疗，否则易因脑血管痉挛、脑肿胀等加重而增加手术的困难和风险。

本案中根据黄某术后表现及检查结果所见，可以明确在动脉瘤开颅夹闭术后即发生颅内出血，且出血量大。颅内动脉瘤术后发生出血的原因较多，一般常见原因包括动脉瘤夹闭不全或滑脱、术区血管牵拉、手术止血不彻底、血压较高、凝血功能障碍等。其中，前四项因素均与手术治疗行为有关，而后两者与患者自身状况有关。黄某术后发生颅内出血，说明医方采取的手术治疗，不仅未实现其最初的手术目的　（即延缓或阻止进一步颅内出血），反而在很大程度上增加了颅内出血。同时，患者发生术后昏迷，且行头颅CT检查提示其右颞叶血肿且脑疝形成的情况下，医方亦未进一步施行更加积极的治疗措施以缓解脑疝症状等。故医方的手术治疗过程中未能尽到高度谨慎注意义务和危险规避义务，且对于应当避免的并发症，因未能预见或轻信能够避免而未能避免。此外，医方在患者出血发生5天后才行手术治疗，此时患者脑肿胀和颅内血管痉挛程度等进一步加重，施行手术的困难更大，因此医方选择的手术时机亦存不足。

黄某自身的颅脑疾病属于非自限性疾病，本身治疗难度较大，风险较高，预后较差，若不及时采取有效的治疗措施，出血将持续发生，导致临床症状进行性加重，最终导致昏迷、死亡。术前属于高血压病3级　（极高危组），术后又发生右侧基底核区缺血性脑梗死　（考虑符合脑血管痉挛引起脑缺血所致），因此黄某自身疾病及身体状况是其术后发生昏迷的根本因素和内因。

【鉴定意见】

某医院在对黄某诊疗过程中存在医方对病情估计不足，所采取的手术治疗，不仅未实现其最初的延缓或阻止进一步颅内出血的手术目的，反而在很大程度上增加了颅内出血的未尽到高度注意义务的过错；头颅CT检查提示其右颞叶血肿且脑疝形成的情况下，医方亦未进一步施行更加积极的治疗措施以缓解脑疝症状的未尽到危险规避义务的过错。考虑到该疾病的致残　（死）率仍然很高，仅有20%～30%的患者能获得良好或中度恢复。该过错与黄某昏迷之间存在一定因果关系，建议参与度为次要责任程度。

警示