案例 小脑肿瘤治疗中死亡

【病史摘要】

舒某因恶心、呕吐、食欲缺乏20余天于某年9月12日至某医院诊治。9月14日头颅CT示：小脑囊样占位性病变：①血管网状细胞瘤；②胶质细胞瘤。给予营养支持治疗，限期手术治疗。9月20日头颅MRI片示：脑积水，囊性胶质瘤。9月25日患者及家属拒绝甘露醇脱水等对症治疗。后患者及家属持续拒绝治疗。10月2日患者呕吐频繁，性质为胃内容物。患者仍不配合治疗。已向患者讲明：间断使用脱水治疗，颅压极有可能突破临界，形成脑疝致呼吸、心跳停止。

10月4日19时患者出现双手发绀，同时发现无呼吸、脉搏及大动脉搏动扪不清，给予抢救，并行侧脑室钻孔外引流术，之后清醒。10月5日患者意识清醒，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，生理反射　（浅）灵敏，双下肢巴氏征　（＋）。欲行开颅探查术。10月6日患者深昏迷状态，生命体征不稳定，考虑急性左心衰竭，给予强心、升压药物。10月7日9时患者出现心跳停止，颈动脉搏动及自主呼吸消失，积极抢救。9时15分恢复自主心跳及自主呼吸，并持续心脏按压，气囊按压呼吸。9时30分患者心跳未恢复，无自主呼吸，颈动脉搏动消失，宣告临床死亡。死亡诊断：小脑占位性病变，脑疝，神经性肺水肿，泌尿系感染。

【死亡原因】

11月18日某司法鉴定所鉴定意见书：舒某死亡原因符合小脑血管网状细胞瘤、胶质细胞瘤致脑水肿、颅压升高引起呼吸衰竭死亡。

【患方陈述】

医方在治疗期间延误病情治疗、用药不当，导致患者最终病情危重无法治愈死亡，医方应承担全部责任。

【医方陈述】

患者自身患有脑瘤，病情危重，并发症发生率及死亡率高，医方积极予以对症处理缓解病情，患者死亡是自身严重病情所致，医方治疗符合诊疗规范。

【评析】

小脑半球胶质瘤绝大多数分化较好，属良性，发生囊性变者较多。血管网状细胞瘤约有85%发生于小脑，在病理学上为良性，无恶性变的报道，几乎仅发生于颅后窝，是成人颅后窝最常见脑内肿瘤，对于单个颅后窝病变者，以手术切除为主，手术成功率较高，预后良好。一般来讲，对于已经形成脑疝的患者，及时清除原发病灶是最根本的治疗方法，一般应在脑疝的代偿期或前驱期清除原发性病灶。大量病例调查表明，血管网状细胞瘤通过手术全摘肿瘤后可得以痊愈，胶质细胞瘤术后生存期一般为3～5年。

本案中患者舒某脑瘤具有手术适应证，而且手术切除肿瘤是唯一的根本性治疗方法。但由于其长期呕吐且影响正常饮食的摄入，舒某入院时全身状况极差，这给疾病的治疗带来困难，亦增加了手术风险，入院后进行必要的纠正和术前准备是必要的。因此，对于一些不能及时安排手术或暂不具备手术条件的患者来说，为了缓解颅压持续增高，降低颅压的治疗显得十分重要。脱水疗法是降低颅压的最常用的方法之一。20%甘露醇是常用的脱水药，医方在舒某入院后颅压持续增高的情况早期应用甘露醇脱水治疗，以暂时缓解颅压增高符合医疗常规治疗原则。

但医方在应用甘露醇脱水治疗后始终没有通过检查舒某眼底情况这一简便、有效、常用的方法判断其颅压变化情况，也未行复查影像学检查。故认为医方在采取脱水治疗时，未就其颅压的变化情况做出及时、有效的评估是欠妥当的。从颅内肿瘤的临床表现来看，当颅压持续增高时，患者可以表现出一系列的精神样症状，如脾气、性格的改变。因此认为，舒某住院治疗期间出现的烦躁、抵触情绪、不配合／拒绝治疗等情况，并不完全是患者有意不配合临床治疗的心理问题。另据委托人提供的送检病史资料来看，患者及其家属多次拒绝医方的甘露醇脱水治疗，并非针对其所患疾病的全部治疗措施（包括手术治疗等）。

舒某入院后第3日即明确诊断并提出手术治疗，但直至10月4日患者病情恶化一直未实施手术，直到患者出现脑疝危象如无呼吸、脉搏等，医方才行手术。一般说来，对于呕吐频繁、颅压持续增高的小脑肿瘤患者，当早期进行支持疗法和脱水药物降低颅压不能奏效的情况下，即使是由于患者自身情况不能耐受手术，也应及时进行比较简单的脑脊液分流术以暂时缓解颅压持续增高等表现，为进一步手术切除肿瘤术创造有利条件。根据病史资料分析，医方并未进行这方面的考虑，而是以持续3周脱水治疗为主。因此医方未及时选择最佳的治疗方案以合理规避颅内压力持续增高并继发脑疝的风险，违反了医疗原则，未尽到高度注意义务、不良后果规避义务及充分的告知义务等。

【鉴定意见】

某医院在对舒某的诊疗过程中存在应用甘露醇脱水治疗后始终没有通过检查舒某眼底情况判断其颅压变化情况，也未行复查影像学检查的高度注意义务，以及未及时行脑脊液分流术以暂时缓解颅压持续增高等表现的不良后果规避义务的过错，该过错与患者死亡存在因果关系，综合考虑患者及其家属多次拒绝医方的甘露醇脱水治疗对其疾病的发展也有一定作用，故医方的过错度为同等责任程度。

警示