案例 颈部外伤术后拔管、窒息死亡

【病史摘要】

王某因颈部刀刺伤半小时于某年6月2日16时入某县中心医院。B超示：胸腹腔未见液性暗区及其他异常；脂肪肝。初步诊断：①颈部外伤；②失血性休克。入院后直接送入手术室，急诊在全麻下行颈部刀刺伤探查术。18时30分带气管插管送患者入ICU进一步抢救。术后病程记录：已行手术：左颈部外伤清创缝合术。术后注意事项：①严密观察生命体征变化；②必要时再次输血；③继续补液纠正休克，保护心、脑、肝、肾功能，必要时利尿，保护肾脏，减少失血后继发多脏器功能衰竭；④告知家属病危。

6月2日19时30分病程记录：入ICU后约50分钟，患者出现烦躁，血压急剧上升达180／100mmHg，意识清醒，呼之有反应，恢复自主呼吸，出现呼吸机抵抗，给予半量冬眠镇静，无效。后与手术室麻醉医生联系，考虑为患者出现呼吸机抵抗，讨论后给予拔除气管插管。后患者略有好转，能自主呼吸，但仍然烦躁，将手脚约束带拉断；之后出现大量呕吐，呕吐物内有大量酒精味，患者家属入室沟通，并与家属告知病危。给予清理口、鼻腔内呕吐物。约10分钟后出现面色青紫，呼吸心跳停止。立即进行抢救，并再次联系麻醉科并通知院内主管领导。

6月2日19时50分抢救记录：麻醉科医生再次气管辅助通气，患者无自主呼吸、心率，心脏停搏，胸外持续按压等抢救治疗，患者仍不能恢复自主呼吸及心电活动。6月2日21时仍未恢复呼吸、心电活动，宣告临床死亡。

【死亡原因】

6月29日某医学院法医鉴定中心鉴定意见书：王某死亡原因为饮酒后（心血中酒精含量136mg／ml），颈部刀砍伤，失血性休克，左颈部外伤清创缝合术术后发生呕吐、胃内容物吸入呼吸道致机械性窒息死亡。

【患方陈述】

王某家属认为某县中心医院诊治王某过程中护理注意不到位，抢救措施未能符合医疗规范，某县中心医院承担医疗过错行为。

【医方陈述】

患者死亡系外伤所致，医方诊断及治疗符合当地医疗水平，无医疗过错行为。

【评析】

某县中心医院对被鉴定人王某的病情　（术后有可能发生威胁生命的并发症：呕吐）估计不足，致使气管插管拔管指征把握较宽松，王某术后入ICU后出现烦躁，意识清醒，呼之有反应，恢复自主呼吸，出现呼吸机抵抗，给予半量冬眠镇静。无效后，经会诊拔除气管插管基本符合拔管指征。气管插管拔管指征：自主呼吸恢复，病情基本稳定，没有威胁生命的并发症，血气分析没有呼吸性、代谢性酸碱失衡，使用呼吸机辅助的参数递减后呼吸能满足机体需要，可以考虑拔管。此外，某县中心医院在拔除气管插管后，未尽到充分注意义务，未让王某采取侧卧位，以有效防范呕吐引起窒息情况的发生。

【鉴定意见】

某县中心医院对王某诊疗过程存在对王某的病情估计不足，在拔除气管插管后，未让王某采取侧卧位等，以有效防范呕吐引起窒息情况的发生。存在未尽到充分注意义务的过错。该过错与王某死亡之间存在一定的因果关系，综合考虑到患者酒后及严重的外伤等因素，建议医方过错参与度为次要责任程度。

警示