案例 肾结石术并发脑梗死

【病史摘要】

高某以间断性左侧腰腹部疼痛17年加重2个月于某年12月2日入住某医院。既往患有高血压病史。静脉肾盂造影示：左肾中上盏镶复型结石，左肾下盏、部分肾盂及全程输尿管未见异常改变，右肾及左肾部分功能良好。12月3日血糖为6．53mmol／L（参考值3．90～6．10mmol／L）。诊断：左肾结石、高血压、前列腺增生症。某年12月5日在全麻下行经皮肾镜碎石取石术。术后患者神志淡漠。神志淡漠考虑：①麻醉后遗效应；②脑梗死不除外。经脱水、利尿治疗，神志转清。后查体见左侧面瘫、左侧肢体偏瘫。

12月5日头颅CT片示：①右侧额、顶叶可疑脑梗死；②右侧基底核区腔梗死。12月6日头颅CT片示：右侧额、顶叶及右侧基底核区大面积脑梗死，右侧脑室受压变窄、偏移。12月6日转入上级医院继续治疗。12月10日头颅MRI示：右侧大脑中动脉未显示，双侧颈内动脉虹吸部、左侧大脑中动脉M1段、基底动脉管壁略不光滑，管腔局部略变窄，远端分支无明显异常。提示颅内动脉硬化，右侧大脑中动脉闭塞。

麻醉记录示：12月5日9∶00血压为140／80mmHg，心率为80次／分；10∶30血压为110／70mmHg，心率为88次／分；10∶45血压为90／50mmHg，心率为100次／分；11∶00血压为115／70mmHg，心率为90次／分；11∶30血压为130／75mmHg，心率为85次／分；12∶00血压为135／90mmHg，心率为90次／分；13∶30血压为135／90mmHg，心率为90次／分。

【患方陈述】

高某认为某医院在为其诊治疾病过程中有过错，要求某医院承担医疗过错责任。

【医方陈述】

患者脑梗死属于手术并发症，医方整个诊疗过程都符合规范、常规，诊疗措施积极无误，手术适应证、麻醉选择等都无过错。

【评析】

脑梗死是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤致使脑动脉管腔狭窄。在此基础上，多种因素可使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗死的主要因素有高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症等。高某既往有高血压病史10余年，间断服药治疗，血压控制不稳定；头颅MRI提示患者存在颅内动脉硬化，大脑中动脉闭塞。故高某具有发生脑梗死的自身脑血管病变的病理基础，而且脑血管病变程度较重。

根据麻醉记录提示术中患者血压降至82／50mmHg，可以导致其脑血管的低灌注，进而在其原有脑动脉粥样硬化病变基础上诱发脑梗死。也就是说，被鉴定人高某术后脑梗死的发生与麻醉过程中血压一过性降低之间存在一定因果关系。显然，医方在为高某实施麻醉过程中存在过错行为，未考虑到患者存在颅内动脉硬化，大脑中动脉闭塞，具有发生脑梗死的自身脑血管病变的病理基础，对手术过程中血压下降未及时发现，未尽到充分的注意义务。高某术后脑梗死的发生与其自身脑血管严重病变之间存在直接因果关系，与麻醉过程中血压一过性降低之间亦存在一定因果关系；即某医院的医疗行为存在过错。

【鉴定意见】

某医院在对高某的诊疗过程中，存在未考虑到患者存在颅内动脉硬化，大脑中动脉闭塞，具有发生脑梗死的自身脑血管病变的病理基础，对手术过程中血压下降未及时发现，未尽到充分的注意义务的过错，该过错与高某脑梗死存在一定因果关系，建议参与度为次要责任程度。

警示