案例 肾上腺嗜络细胞瘤切除术后肾萎缩

【病史摘要】

张某因左腰部肿块1周于某年7月17日至某医院就医。入院CT检查考虑左肾上腺嗜铬细胞瘤。7月25日行左肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术。术前按诊疗规范详细向患者及家属交代病情，做术前的病情告知，说明因肿瘤大、部位深，手术难度大及手术存在的风险，患者及家属已签字确认。术中分离肾上腺肿瘤过程中肿瘤深部表面一滋养血管出血，结扎5次止血，缝扎时肿瘤表面再发血管破裂，加重出血，失血量达1300ml，最终止血成功，完整切除肾上腺肿瘤，肿瘤大小为4．5cm×3．5cm×4．0cm。术后第1天，患者诉手术处感觉隐痛，未行特殊处理。术后5天，患者仍诉左侧肾区疼痛，给予止痛对症处理，患者病情平稳，出院。术后2个月复查，左肾大小、形态未见异常。术后半年再次复查发现左肾缩小。后经CT、SPECT等检查明确左肾已萎缩、无功能。

【患方陈述】

某县医院在肿瘤切除手术过程中操作不谨慎，引起损伤肾脏的血供血管，导致左肾慢性缺血性萎缩。

【医方陈述】

术前已尽到相应告知义务。术中因肿瘤周围粘连重，分离肿瘤时肿瘤表面血管破裂出血，出血多，反复多次缝合止血，术后2个月复查未发现异常，医方操作符合诊疗常规。术后肾萎缩是医学上的一种疑难复杂情况，但不是医方手术直接造成，医方不承担责任。

【评析】

本案医患双方争议焦点为左肾萎缩原因。仅根据CT检查结果，医方诊断左肾上腺嗜铬细胞瘤依据不充分，入院短时间内即行手术治疗，术前准备不充分。术中出现大出血，但并未明确出血的来源，反复多次缝扎，难免损伤周围血管。术后患者多次向医方反映左侧腰痛，均未行进一步检查明确原因，以便及时采取应对措施，说明医方未尽到高度注意义务。本案术前、术后均未发现左肾存在器质性病变，可以排除左肾萎缩系自身病变所致，从而推定为左肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中导致血管损伤所致。

【鉴定意见】

某医院在对张某诊疗过程中，存在术前检查不完善、术中解剖结构不清、对手术的复杂性估计不足，术后未及时复查左肾情况之不足，该过错与张某左肾萎缩存在因果关系，建议承担完全责任程度。

警示