案例 胆囊术后胆管损伤

【病史摘要】

雷某因右上腹痛4天，加重1天伴巩膜黄染于某年8月14日至某县医院就诊。诊断为慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。8月17日行胆囊切除术，术中见胆囊肿大、坏疽，与网膜及肝十二指肠韧带粘连，（探查）肝外胆管，胆囊壁厚约2cm，内有多枚结石，颈部结石嵌顿，无出血及胆汁渗漏，放引流管，术毕。术后病理诊断慢性胆囊炎急性坏疽性发作。8月20日发现患者皮肤、巩膜黄染较前加重，检查见引流管少许胆汁样液体。考虑胆囊炎症水肿、粘连、解剖结构不清，不排除胆管损伤可能。必要时复查MRCP。MRCP结果证实肝外胆管上段损伤中断的可能。8月24日转上级医院进一步治疗，行胆肠Roux－en－Y内引流术，术后恢复好。

【患方陈述】

某县医院手术操作不当导致胆管损伤，医方应承担所有费用。

【医方陈述】

患者雷某胆管损伤为手术常见并发症，医方已尽到告知、注意义务，诊疗符合医疗规范，无过错。

【评析】

某县医院对患者诊断正确，但入院时患者已伴有巩膜中度黄染，且血胆红素均升高，医方在术前、术后均未对涉及引起黄疸的原因　（例如胆管梗阻部位、梗阻原因等）进行仔细分析和诊断，由此可见经治医院术前对雷某疾病的复杂性、严重性认识和估计不足。一般而言，对处于急性期的胆囊炎患者，即使选择手术，也应当根据术中胆囊三角区的炎症、水肿、粘连以及有无梗阻性黄疸等情况选择不同的手术方式。对于胆囊三角解剖关系可分辨清楚的患者，可以一期施行胆囊切除术，若局部粘连严重则可先行胆囊部分切除术或胆囊造瘘术，在存在梗阻性黄疸的情况下应行胆管探查术，必要时（如怀疑胆管损伤时）可行胆管造影术等。在施行胆囊切除术时术者首先要高度重视、认真细致，并遵循一定的手术技巧，关键在于辨清胆囊三角等重要解剖关系，以免误伤胆管等重要结构。本案患者的胆囊三角炎症水肿粘连致密，医方选择施行一期胆囊全部切除术，但未见医方有效避免误伤肝总管的记载。因此，认为医方在胆囊切除术中未尽到高度注意义务和风险回避义务，其诊疗行为存在过错。

当然，患者雷某的原发疾病为急性坏疽性胆囊炎伴胆囊多发结石，炎症水肿造成胆囊三角粘连致密，且胆囊颈部结石嵌顿，在一定程度上可增加胆囊切除术的难度和术中损伤胆管的可能性。

【鉴定意见】

某县医院对雷某的诊疗过程中存在未尽到有效避免误伤肝总管的高度注意义务及风险回避义务的过错，与雷某胆管损伤及后续治疗间存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示