案例 胆囊切除术后胆漏、十二指肠穿孔

【病史摘要】

谢某因间断性右上腹疼痛3年余于某年3月26日至某县医院就医。B超示结石性胆囊炎　（充满型）。入院后腹腔镜下行胆囊切除术，术中发现一迷走胆管，从左肝管发出与胆囊颈部相通。用威克夹、夹闭胆囊管、迷走胆管及胆囊动脉，完整切除胆囊。术后诊断急性化脓性胆囊炎。4月1日出院。

5月18日谢某因术后发热40余天至某市医院诊治。B超示：肝右前叶胆囊窝处囊性包块。初步诊断：LC术后胆漏，肝下脓肿。5月21日CT示胆囊窝积液，考虑术后胆漏发生。行B超引导下经皮穿刺置管引流术　（术前谈话记录中患者家属签字）。B超引导进针约7cm，抽出墨绿色胆汁样液体带有絮状物，稍稠厚约530ml，置管引流。5月24日患者发现引流管脱出。5月26日B超提示胆囊窝积液，考虑胆池胆汁沿穿刺口漏出，导致局限性腹膜炎。再次在B超引导下行经皮穿刺置管引流术。B超定位后，进针4cm，抽出黏稠混有絮状液体少许，置入引流管后可见前述相同性质液体流出。穿刺术后，患者诉剧烈疼痛。考虑存在肠道梗阻，不能排除胆漏和十二指肠损伤可能，建议行ERCP术。5月27日补充诊断十二指肠穿孔。急诊行十二指肠修补造瘘、空肠造瘘、胆道修补、T形管引流、腹腔冲洗引流术。术中见十二指肠球部侧后壁有一破口。术后患者恢复良好。

【患方陈述】

某县医院手术操作不当导致胆漏；某市医院漏诊、延误治疗，导致十二指肠穿孔、胆囊漏持续不愈。两家医院应对患者承担全部赔偿责任。

【医方陈述】

某县医院手术治疗正确，患者自身病情复杂、胆管走行异常，胆漏属手术并发症；某市医院诊疗符合医疗常规，对胆漏治疗积极，符合医疗原则，十二指肠损伤不排除为首次手术所致。

【评析】

某县医院对患者谢某诊断、手术指征把握、方式选择、手术时机确定均符合诊疗原则，但由某市医院手术所见　（血管夹根部可见胆汁流出）可得出某县医院在胆囊切除术中血管夹夹闭不够牢固且胆管残端处理不够细致，存在诊疗行为未尽到高度注意义务的过错。此外，在术后腹腔引流期间，医方根据无引流液即予以拔除，腹部术后引流属于常规治疗，主要目的在于监测有无术后出血、胆漏等，但本案医方忽视了引流管可能堵塞或放置位置不妥的可能，拔管前未行B超或CT检查，仅根据术后腹腔引流情况做出不存在胆漏的判断并拔除引流管，反映出医方的诊疗过程中过于自信且未尽到高度注意义务。

某市医院根据患者谢某病情做出术后胆漏的诊断正确，首次给予经皮穿刺引流术符合医疗原则，但根据第2次穿刺记录，此次穿刺仅行B超定位。由于经皮腹腔穿刺属于有创操作，且为肝下胆漏引流，因此应当行全程B超引导以确保穿刺的安全和有效。而某市医院并未尽到谨慎的高度注意义务。

胆漏是胆囊切除术后不良后果之一，一般的胆漏可不需要特殊处理，只要引流通畅、控制感染，随着全身状况好转，细小的瘘口可以自愈。目前LC术后胆漏的发生率已非常低，属于可以避免的并发症。本案LC术后持续胆漏原因为术中血管夹夹闭不够牢固、胆管残端处理不够细致且术后引流不够有效，使得胆漏部位失去了自行愈合的机会，而患者自身胆囊病变复杂性特点也在一定程度上增加了手术的困难和发生胆漏的可能。

某市医院在第二次穿刺后患者出现较大反应，说明谢某的十二指肠穿孔发生与第2次经皮穿刺术的时间间隔具有紧密的连续性，检查见十二指肠穿孔发生部位在球部　（前壁），该部位与经皮穿刺管引流部位紧邻，医方又未行全层B超引导，故十二指肠穿孔系经皮穿刺术中操作引起。但是，5月20日CT见肝下巨大包裹性积液　（胆漏）对十二指肠球降部造成压迫并变形，说明胆漏范围较大且对十二指肠球部造成直接压迫作用。某市医院术中发现十二指肠破口周围组织灰暗，表面覆有脓苔，质地较脆，球部十二指肠壁较为菲薄，说明十二指肠球部受到胆漏的持续作用并发生相应改变。由此推断十二指肠穿孔是在胆漏持续压迫、侵蚀十二指肠球部肠壁的基础上，由经皮穿刺术中操作导致。

【鉴定意见】

某县医院和某市医院在对谢某诊疗过程中均存在过错，某县医院存在胆囊切除术中血管夹夹闭不够牢固，且胆管残端处理不够细致，未做充分检查拔除引流管的过错，该过错与谢某胆漏及其治疗存在因果关系，建议参与度为主要责任程度；某市医院存在未行全程B超引导以确保穿刺的安全和有效的情况下进行经皮穿刺术。某县医院和某市医院的过错行为共同导致了谢某十二指肠穿孔，其中某县医院的过错行为是前提和基础，建议参与度为次要责任程度，某市医院过错行为是关键，建议参与度为主要责任程度。

警示