案例 下肢毁损伤术后截肢

【病史摘要】

刘某因头部及左小腿外伤1小时余，伴疼痛及流血于某年5月15日至某医院就医。查体：左小腿中下段可见一约30cm×10cm皮肤撕脱伤，胫骨外露，伴活动性出血，左足趾感觉稍差、运动可，足背动脉搏动可、稍弱，左腿明显肿胀、压痛。CT示左胫腓骨粉碎性骨折。入院后告知患者病情情况、治疗方法及手术风险、不良后果等，急行清创复位＋克氏针内固定＋自体髂骨植骨＋外固定支架外固定术。术中见左小腿中下段胫前及内外侧可见30cm×10cm皮肤撕脱伤，挫伤严重，左胫骨下段严重粉碎性骨折，伴胫前骨缺损，腓骨下段多段粉碎性骨折。5月28日患者左小腿胫后及内侧可见表皮坏死，经与患者及家属交代病情，要求转上级医院治疗。上级医院教授会诊后建议回当地医院换药，待坏死界限清楚后再赴上级医院行交感皮瓣转移术，故目前暂行对症治疗。6月8日患者小腿内后侧皮肤大面积坏死，伴脓性分泌物渗出，分泌物培养为革兰阳性金黄色葡萄球菌感染，大部分抗生素耐药，建议转院治疗，继续行对症治疗。6月10日转至某三级甲等医院治疗。查体：左小腿外踝上方、左胫前区及左胫后方跟腱处各有一皮肤发黑坏死区，大小分别为4cm×8cm、5cm×20cm、4cm×12cm，左胫前内、外区及左胫后区各有一皮肤缺损，面积分别约为10cm×30cm、6cm×25cm、8cm×25cm，左胫前内侧伴骨质外露，创面伴脓苔附着，左小腿外固定支架固定稳妥，左足肿胀，末梢循环及浅感觉正常。入院后给予局部换药及抗生素治疗。分别于6月15日、6月20日、6月25日给予局部手术治疗，7月2日行左小腿截肢术。术后给予抗炎对症支持治疗。

【患方陈述】

①医方施行的手术造成了患者被截肢的后果；②医方消炎不到位，致伤口感染；③在药敏结果出来后，没有应用对致病菌敏感的抗生素。

【医方陈述】

①二级医院使用抗生素被限制；②药敏结果出来后已建议转院治疗；③国家要求将转诊率控制在3‰以下。

【评析】

刘某受伤后至某医院就医，医方积极治疗，急诊手术，术后抗感染、换药处理，符合医疗原则；医方术前虽告知刘某术后有感染可能，但未明确告知开放性骨折容易并发感染，且感染难以控制时需行二期截肢手术，故认为某医院存在对预后告知不充分的过错。根据病历记录描述，刘某左小腿开放性损伤程度极其严重，且伤口污染严重，此类损伤治疗难度大，预后差，极易继发感染，出现难以避免的严重并发症，某医院作为二级医院，医疗条件有限，且抗生素使用有限制，没有在刘某生命体征稳定后及时将其转诊至技术条件较好的上级医院，因此，医方亦存在对刘某病情严重性认识不足未及时转院之过错。但刘某左小腿为毁损伤，其病情本身极其严重是导致截肢的不良后果产生的根本因素。

【鉴定意见】

某医院对刘某的诊疗行为中存在告知不充分及对病情严重性认识不足、未及时转院之过错，该过错与刘某左小腿截肢之间存在一定因果关系，建议参与度为轻微责任程度。

警示