案例 骨折后肺动脉栓塞致死亡　（1）

【病史摘要】

花某因左小腿、左上肢外伤后疼痛、活动受限1小时于某年7月1日至某县医院就医。X线片示：左胫腓骨远端骨折。入院后予以抬高患肢、夹板制动、预防出血、抗感染、局部活血化瘀等对症治疗。7月5日行左胫骨远端骨折切开复位接骨板内固定术。患者于7时进入手术室，连心电监护开放静脉通路后行硬腰联合麻醉，常规操作，生命体征平稳，消毒铺巾，7时40分紧下肢驱血带，此时患者突然发生抽搐，意识不清，呼吸断续，颜面发绀，血氧饱和度下降，考虑急性肺栓塞，立即紧急气管插管，通畅气道，呼吸机辅助呼吸，同时给予地西泮、地塞米松等静推，患者出现心脏停搏，立即行胸外心脏按压等各项抢救治疗。8时40分心电图显示完全右束支传导阻滞，查D－二聚体6．8mg／L（参考值：0～0．6mg／L），血气分析示代谢性酸中毒，支持肺栓塞诊断。患者血压仍测不到，心电监护显示心律渐转为室性逸搏心律，30次／分左右，继续药物抢救。9时30分心电图显示呈直线　（仅有起搏信号），继续心肺脑复苏，抢救近1小时，仍无意识，瞳孔散大固定，血压测不到，心电图显直线，于11时10分宣布临床死亡。

【死亡原因】

8月12日某司法鉴定中心鉴定意见书：花某死亡原因为肺动脉血栓栓塞致呼吸循环衰竭死亡。

【患方陈述】

医方麻醉用药不当导致患者死亡，医院承担全部责任。

【医方陈述】

患者死因为肺动脉栓塞，是其自身骨折后并发症，医方已尽到积极救治义务，无过错。

【评析】

肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。该病临床表现缺乏特征性，确诊率低，死亡率高，即使发达国家死于该病者也有70%生前未得到诊断。有文献报道，该病的死亡率高达20%～30%。肺栓塞的发生较为突然，且在现有医学条件下仍难以预测。急性肺栓塞一旦发生，常进展迅速，其结局主要取决于栓塞发生的部位、范围，尚无特效的治疗方法，在现有医学技术条件下仍然是威胁患者生命的严重并发症。主要应根据患者各自的病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性治疗措施，包括早期有效制动患肢、呼吸支持、纠正低氧血症、改善循环功能等。骨科手术中发生急性肺动脉栓塞的常见原因为脂肪栓塞和血栓栓塞。肺动脉血栓栓塞的原因主要是深静脉血栓形成、脱落并随血流走行而最后堵塞在肺动脉。通常情况下，肺动脉血栓栓塞的栓子来自右心腔或体静脉内脱落的血栓。致命性血栓多来自下肢深静脉。特别是腓静脉至髂静脉的下肢静脉，约占总数的86%。血栓形成的基本条件是：下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，在瓣窦内形成涡流，不仅激活内源性凝血系统，并使血小板从在血流中轴流动　（轴流）移向接近内膜　（边流），促使血栓形成；创伤所致血液高凝状态；血管损伤。由于骨折患者血液流变学均发生了改变，所以骨折及手术患者是发生肺动脉血栓栓塞的高发人群。

本案花某外伤致左下肢胫腓骨粉碎性骨折，外伤在造成骨折的同时还可造成广泛的软组织损伤，即具有血管损伤的病理基础。其外伤后至手术前未出现明显肺栓塞的临床表现，其肺栓塞的发生非常突然，难以预测及预防，且进展迅速，在发病后1个多小时即死亡。此外，根据病历材料，花某因手术麻醉不当致死依据不足。

【鉴定意见】

某县医院对花某的诊疗过程中，已经尽到应有的注意与告知义务，不存在医疗过错行为，其医疗行为与花某的死亡之间无因果关系。

警示