案例 股骨粗隆骨折术钉入关节腔

【病史摘要】

赵某因高坠摔伤左髋部后肿痛、活动受限2小时于某年12月10日至某医院住院治疗。X线片示左股骨粗隆间粉碎性骨折。入院后给予左股骨粗隆间骨折切开复位植骨内固定术。术中用一8孔股骨近端解剖接骨板固定，X线电视透视下见骨折复位固定满意。12月15日出院。

次年8月12日赵某因左髋部疼痛、活动受限并跛行再次入院治疗，X线片示内固定螺钉可疑进入关节。入院后行左髋关节内固定取出螺钉调整术，术中取出近端下方2枚螺钉，取出后剪短螺钉沿原道进入，透视可见螺钉位置满意，螺钉位于股骨颈内，不在关节腔。目前髋关节遗留部分功能障碍。

【患方陈述】

医方手术过程中内固定螺钉放置位置错位，手术操作不当，术后影响髋关节功能。

【医方陈述】

赵某螺钉进入关节腔不能排除为其活动方式不当，导致螺钉移位，医方采取的手术治疗无过错之处。

【评析】

根据赵某临床表现、影像学检查，医方诊断正确，首次采取的治疗方式符合医疗原则。根据赵某术后表现、影像学检查等，可认定内固定螺钉进入髋关节腔。由于内固定螺钉进入关节腔可能影响关节活动甚至破坏关节面软骨，因此应当尽到高度注意义务，一般可通过如下操作加以避免，例如，钻孔时对导针突破骨皮质达到关节软骨下的阻力感加以注意，术中进行准确的测深，并行多角度透视以判断内固定物的位置等。内固定螺钉进入关节腔属于应当且可以避免的并发症，本案中医方在操作过程中显然未能尽到高度注意义务，对于可以避免的并发症而未能避免，因此认为医方的左股骨粗隆间骨折切开复位植骨内固定术中操作存在医疗过错行为。该过错行为造成二次手术的发生，给患者增加了痛苦和经济负担。

而赵某遗留髋关节功能障碍这一损害后果则是由于自身原发损伤严重的后遗症，影像资料证实螺钉钉头自股骨头后方仅略突入关节腔内，钉头对应关节面处未见明显破坏征象，并不足以导致明显的关节功能障碍。

【鉴定意见】

某医院在对赵某诊疗过程中存在手术操作不当的过错，该过错与赵某二次手术之间存在直接因果关系，建议参与度为完全责任程度；而该过错与赵某髋关节功能障碍之间存在一定因果关系，建议参与度为轻微责任程度。

警示