案例 股骨干骨折术后螺钉断裂

【病史摘要】

章某因胸部、左下肢外伤后疼痛伴活动受限1小时于某年11月2日至某专科医院诊治。X线片示左股骨干骨折，左侧第5后肋骨折。入院后行胫骨结节骨牵引，患肢制动抬高。11月3日行左股骨干切开复位内固定术。术中见骨折断端为横形骨折，断端复位后以接骨板固定　（164mm／9孔），上满螺钉　（直径4．5mm），活动患肢，断端无明显移位。术后给予对症支持治疗。病情好转出院。

次年3月22日章某因左下肢疼痛不适2周至某市中心医院就医，X线片示骨折线清楚，骨折远端4枚内固定钉断裂。入院后行左股骨干骨折内固定物取出术＋取髂骨植骨＋内固定术。术中采用14孔接骨板和10枚螺钉　（直径5．0mm），术后对症支持治疗，病情稳定出院。

【既往医学会鉴定】

医方对患者股骨干骨折诊断明确，给予切开复位接骨板内固定术治疗符合医疗操作常规；钢钉断裂可以由多方面原因造成，如手术技术操作不当、产品质量问题、过早负重活动等，因断裂钢钉未行质量检验，断钉原因无法明确；医方对患者的诊疗行为未违反诊疗常规，不构成医疗事故。

【患方陈述】

某专科医院手术操作不当，使用钢钉质量不好导致钢钉断裂，医方要承担二次手术等全部费用。

【医方陈述】

章某钢钉断裂的原因为术后过早负重活动，医方采取的治疗方式符合诊疗规范，不存在过错。

【评析】

股骨是人体最坚强的骨，正常股骨在遭受强大暴力时才会发生骨折。对于横形的单纯线性骨折，一般可选择髓内针、接骨板等内固定手术方式，不管采用何种内固定术式，必须满足的基本原则是坚强内固定。切开复位接骨板内固定术，具有成本较低、不需特殊设备和放射科人员、可获得解剖复位或近解剖复位等优点，但也具有需要广泛剥离软组织、内固定物承受应力较大容易失效等缺点。据文献报道，采用接骨板内固定术式的失效率为5%～10%。由于股骨是人体的主要承重骨，因此若采用切开复位接骨板内固定术，应将接骨板放于股骨后外侧，最少应该采用10孔的宽4．5的接骨板，骨折两端至少应有5枚螺丝钉的距离，并尽量避免对骨折断端周围软组织进行广泛的剥离；内固定术后一般应在3个月内避免负重，3个月后根据骨折实际愈合情况开始逐步负重等。

本案中某专科医院根据章某症状、影像资料，采取手术治疗具有指征，符合规范。而章某钢钉断裂是发生在开始负重行走之后　（首次术后3个月），股骨干骨折内固定物仅短短3个月即发生断裂，说明第一次手术的内固定未达到足够的牢固程度。而第二次手术所采用的接骨板较第一次手术时使用的更长，且内固定螺钉直径更粗、更多，最终未再发生内固定物失效且已骨折愈合，也说明第一次手术的内固定牢固程度不足。当然，章某负重后的行动方式也可能增加了内固定物失效。

【鉴定意见】

某专科医院对章某诊疗过程中对伤情的严重性和影响内固定效果的因素估计、认识不足，在第一次手术中采用的内固定治疗未达到相应要求，存在医疗过错，与内固定螺钉断裂及二次手术存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示