案例 腰椎间盘突出术后神经根损害

【病史摘要】

张某因左臀部疼痛2年，左下肢疼痛、麻木2个月余于某年5月4日至某医院就医。X线片示L₄椎体滑脱Ⅱ°；CT片示：L₅S₁椎间盘突出。入院后于5月12日行L₄椎体滑脱后路复位减压＋L₅／S₁间盘摘除＋L_4／5、L₅／S₁椎间植骨＋钉棒内固定术。术中：于L_4、5、S₁双侧椎弓根分别植椎弓根螺钉各1枚，并安装钛棒于螺钉外侧，拧紧，撑开L_4／5、L₅／S₁间隙，透视见螺钉方向、位置佳，予双侧L_4／5、L₅／S₁开窗、减压，用髓核铰刀铰除髓核、清除软骨终板，将咬取的椎板、关节突骨粒植入椎体间，夯实。

5月20日张某诉右下肢麻木，考虑术后恢复期，嘱适当肢体功能锻炼。6月5日肌电图示右腓总神经损伤，建议加强功能恢复。6月14日仍感右下肢麻木，考虑术后改变，治疗无变化。7月1日出院，出院时右下肢肌力较前好转，右小腿后外侧皮肤感觉消失，右足背伸受限。出院医嘱：神经营养，加强功能锻炼，半年后如神经功能不恢复，可行神经根探查、减压或右足肌腱转移　（位）术。

次年1月12日某大学附属医院肌电图意见：右下肢部分伸肌失神经改变，提示L₅神经根损害。

【患方陈述】

某医院手术操作不当导致损伤神经，要承担全部赔偿责任。

【医方陈述】

张某L₅神经损伤考虑为腰椎手术并发症，术前已告知可能出现的意外，医方诊疗符合常规，无过错之处。

【评析】

椎体滑脱治疗时应遵循以下的基本原则：减压、复位　（重新排列下腰脊椎，重建生理前凸）、固定、椎间植骨融合。根据临床医学多年来的研究和实践，已经明确选择椎间植骨融合术作为治疗滑脱的首选融合术式。而椎间植骨融合，可有多种方式可供选用：自体骨、同种异体骨、人工骨及椎间融合器。本案中根据患者张某病情，医方选择的手术指征和手术方式符合基本原则。术后出现右下肢麻木等症状，结合肌电图检查证实为L₅右侧神经根损害。

神经根损伤是脊柱手术中较常见的一种早期、局部并发症。术中容易造成神经根损伤的操作因素包括：①使用拉钩时过度牵拉或长时间压迫，或由于神经根粘连紧密、侧隐窝严重狭窄却强行牵拉，导致神经牵拉伤；②取髓核时，髓核钳夹伤对侧神经根；③使用手术刀剪进行锐性分离时，可由于局部解剖结构异常而误切、误剪，造成神经部分或完全断裂发生永久性损伤，一般术后不能恢复；④使用电凝止血，尤其使用单极电凝时，由于电流过大或过度靠近神经，甚至直接烧灼，导致神经损伤，这种损伤多为永久性；⑤神经节变异，术中将神经节误认为肿瘤而误切，这种损伤亦为永久性；⑥由于神经根自脊髓发出后均穿过椎间孔进入周围组织，凡涉及椎管侧隐窝及椎弓的手术，均可引起神经根损伤，如安置椎弓根钉时造成神经根被压迫等。本案中根据病史记录，张某术前无右侧神经根损伤的症状，于术后8天出现右侧神经根损伤症状，结合术后影像学资料显示第4腰椎椎体滑脱已复位，椎弓根螺钉置入角度及路径良好，未见明显椎弓根螺钉穿透椎弓根并压迫神经根的征象。因此，张某L₅右侧神经根损伤的原因以术中损伤　（牵拉）的可能性为最大。

脊柱手术作为一种高风险手术，术后亦应当予以高度注意，对其患侧和健侧肢体进行仔细的临床体格检查，一旦怀疑发生神经根损伤，应当仔细分析神经根损伤的可能原因，并做进一步对症处理。而医方在术后亦未能尽到充分的高度注意义务。根据病历记载，术后早期患者表述症状后，一直未见详细的体格检查记录，当然亦未行早期有效治疗。

【鉴定意见】

某医院在对张某诊疗过程中存在未能避免神经根损伤、未尽到高度注意义务的过错，该过错与张某右侧神经根损伤遗留功能障碍存在直接因果关系，建议参与度为完全责任程度。

警示