案例 肱骨骨不连

【病史摘要】

冷某因左肩部外伤后疼痛2小时于某年3月23日至某县医院就医。X线片示左肱骨外科颈粉碎性骨折。入院后给予试行手法复位、小夹板外固定。复查左肩关节CT片见左肱骨外科颈粉碎性骨折，肱骨头仍外旋约90°，未达功能复位。向患者及家属讲明病情，再试行1次手法复位，如失败则行切开复位内固定术。给予两次手法复位，效果均不满意。

3月26日行切开复位钢针内固定术。术中左肱骨头外旋90°，肱骨头内松质骨塌陷，缺损约3cm×2cm×3cm，复位骨折达解剖复位，以3枚钢针交叉内固定，骨缺损处植入金世植骨灵，术后予以石膏外固定。病情稳定出院。

3年后因左肱骨外科颈骨折术后骨不连至某市医院治疗。X线片示左肱骨外科颈骨折术后，克氏针内固定中，骨折端硬化，骨折线清晰，对位、对线尚好。诊断肱骨外科颈骨折术后骨不连。给予行左肱骨外科颈骨折术后克氏针取出、复位、接骨板、螺丝钉内固定、取髂骨植骨术。

【患方陈述】

某县医院手术操作存在不当，治疗方法选择欠佳，存在医疗过错。

【医方陈述】

医方诊断正确，治疗方法选择及实施符合医疗规范，患者自身病情极其严重导致骨不连发生。

【评析】

肱骨外科颈骨折的治疗原则包括准确的复位、牢固的固定和尽可能早的功能锻炼等。对于有移位的肱骨外科颈骨折，闭合复位后可采用颈腕吊带固定、经皮穿针固定或外展架固定，若闭合复位不成功，可采用切开复位内固定，具体可采用的固定方式包括使用松质骨螺钉、加压螺钉进行固定，或采用接骨板　（如T形接骨板）进行固定。克氏针固定、缝合固定以及张力带固定，由于生物力学强度较低，因此对于外科颈骨折粉碎较为严重者，其固定的牢固程度常不满意。内固定术后，还需增加外固定。待外固定一定时间后，即应尽早拆除外固定加以积极的功能锻炼。此时，若内固定牢固程度不够，则容易发生骨折断端再移位，以致骨不连。

肱骨近端骨不连是肱骨近端骨折的并发症之一，其中外科颈骨折是肱骨近端骨折最常发生不愈合的类型。该类并发症既与本身损伤　（如骨折粉碎程度、移位大小等）有关，也和治疗有关　（包括是否准确复位、固定方法是否牢固等）。肱骨近端骨折，近侧骨折块较小，且肱骨近端周围存在多组肌肉群的牵拉作用，内固定有时很难达到牢固固定的程度，尤其对于有移位的粉碎性骨折，治疗难度更大。因此手术治疗不仅要选择更可靠的内固定方式，还需在术后加以适当外固定，同时患者亦应采取正确的功能锻炼方式，以免过早负重造成断端分离、移位。肱骨近端骨折骨不连一旦确诊，即应采取手术治疗。

本案中某县医院对冷某两次手法复位失败后，再采取切开复位内固定术符合诊疗原则，其所行手术将骨折断端复位良好，达到解剖复位的要求。但对患者此种严重的伴有移位成角的肱骨外科颈粉碎性骨折，医方仅采用3枚克氏针固定，其牢固程度难以达到相应要求，术后采取披肩石膏外固定尚可维持骨折断端的稳定，但是在拆除外固定以后，随着伤者功能锻炼和负重的增加，上述内固定方式则难以维持骨折断端的稳定，容易发生骨折断端分离、移位，从而影响骨折的愈合。当然，本案中对于冷某此种严重且伴有移位、成角的肱骨外科颈粉碎性骨折，即使经过正确的治疗，也有可能发生骨不连。

【鉴定意见】

某县医院在对冷某诊疗过程中存在采用的内固定方式不当的过错，与冷某外伤后的骨不连存在一定因果关系，建议参与度为同等责任程度。

警示