案例 股骨颈骨不连

【病史摘要】

何某因外伤致　“左髋部疼痛、活动受限”于某年7月31日到某县医院就诊。入院诊断：左股骨颈粉碎性骨折　（头下型）。入院后完善检查，患者损伤具有手术指征，告知手术可能出现的各种问题。于8月1日行闭合复位＋空心钉内固定术。术后给予对症支持等治疗，病情稳定出院。出院后何某多次在某县医院门诊复查。

次年4月3日复查X线片见骨折断端骨质吸收，股骨颈短缩。建议：取出内固定、行全髋置换或到上级医院诊治。4月30日何某因　“左髋疼痛、活动障碍9个月”到某市人民医院就诊。入院诊断为左股骨颈骨不连。入院后于5月9日行左股骨颈骨不连切复内固定＋带血管蒂游离腓骨移植术等治疗，术中见左股骨颈骨折断端异常松动，对位不良。术后对症治疗，病情好转后出院。

后年3月5日复查左髋部X线片显示左股骨颈骨折处骨折线较前增宽，提示骨不连，但股骨头发生缺血性坏死的征象、依据不足。

【患方陈述】

某县医院和某市人民医院在对股骨颈骨折治疗中都存在过错，某县医院治疗方法错误，某市人民医院未积极治疗，延误病情。

【医方陈述】

某县医院：患者自身病情严重，医方处理符合医疗规范，告知充分。

某市人民医院：患者自身损伤重，到我院后已出现骨不连，我院积极予以治疗，无过错。

【评析】

青壮年的股骨颈骨折多由高能量创伤引起，且常伴随多发性损伤，缺血性坏死及骨不连的发生率较高。治疗结果与损伤程度、骨折复位是否满意、骨折固定是否稳定等相关，目前主要通过早期解剖复位、骨折的加压、坚强的内固定来促进骨愈合。但由于股骨头的血供特性，骨折后骨不连的发生相当常见，仅次于股骨头坏死。股骨颈骨折是目前四肢长骨骨折中不愈合及骨坏死发生率最高的骨折。某县医院手术过程院根据何某骨折类型特点采用的手术方式符合诊疗常规，但是，骨折断端未准确复位，且3枚内固定螺钉的位置不够理想，造成骨折断端经内固定后仍不稳定、不牢固。术后6个月影像学资料提示骨折后骨不连接。

何某至某市人民医院时已发生骨不连，因此治疗难度大，且预后不容乐观。某市人民在已考虑到股骨头发生可能坏死的情况下，不仅需明确股骨头是否发生早期坏死，还应通过进一步检查判断股骨头的血供情况。医方采取的手术治疗符合规范，影像学资料提示二次术后解剖复位有所改善，但仍未达到理想的解剖复位。因此手术未达到预期的治疗目的，存在一定的医疗过错。

【鉴定意见】

何某左股骨颈骨不连与其原发性损伤严重及损伤部位有关，原发性损伤为主要因素；某县医院在诊疗中均存在骨折断端未准确复位，且3枚内固定螺钉的位置不够理想，造成骨折断端经内固定后仍不稳定、不牢固的过错。某市人民医院存在未通过进一步检查判断股骨头的血供情况的过错。二者均与何某骨不连存在一定因果关系，建议某县医院参与度为次要责任程度，某市人民医院参与度为轻微责任程度。

警示