案例 儿童股骨颈骨折术后股骨头坏死

【病史摘要】

岳某，10岁。因摔伤致左髋疼痛2小时于某年1月20日至某骨科医院就诊。查体：见左下肢短缩外旋畸形，左髋压痛；X线片示左股骨颈骨折，经颈型，完全骨折、移位。入院后立即给予胫骨结节骨牵引，1月24日行切开复位空心钉内固定术，术前告知可能出现的意外和并发症　（股骨头坏死等）。术中于左髋外侧逐层切开，显露股骨近端及大粗隆外侧、股骨颈基底部，术中在C形臂下复位，于大粗隆下方安放导向器，向股骨头方向打入克氏针3根，冠状面呈三角形，临时固定，术中透视左髋正侧位片示股骨颈位置满意，克氏针方向位置正确，测量打入克氏针深度，分别放置相应长度空心螺钉。术后给予抗感染等对症治疗。

次年1月12日于某县人民医院行内固定取出术。3月20日X线片示左股骨头缺血性坏死，头变形、脱位，连枷状畸形。12月行左髋关节置换术。

【患方陈述】

某骨科医院手术方法不当、内固定位置不正确导致股骨头坏死，应承担全部责任。

【医方陈述】

岳某股骨头坏死是自身股骨颈骨折的并发症，难以完全避免和预防，医方手术治疗无过错。

【评析】

儿童股骨颈骨折常由高能量损伤造成，损伤往往较为严重，并发症也较为常见和严重。股骨颈骨折的治疗一般应根据损伤的具体类型加以选择。儿童移位型骨折首先应尝试麻醉下闭合复位，若闭合复位困难或失败，再选择切开复位内固定术。而切开复位内固定术可增加股骨头血供受损的可能性，加之儿童股骨颈骨折伤者本身更易发生股骨头坏死　（发生率高达30%～50%），因此对于此类伤者而言，应当在手术后定期复查，密切关注股骨头的动态改变，以便及时、早期发现股骨头缺血性坏死的征象，从而能够尽早针对股骨头缺血坏死采取相应治疗措施。当然，股骨头缺血性坏死本身的治疗难度仍较大且效果并不理想。本案中岳某伤情为严重类型，本身发生股骨头坏的可能性较大，治疗难度也大。医方在岳某入院后直接选择切开复位内固定术，其手术方式并非最佳选择。此外，根据患者影像资料表明内固定术后2个月X线片所见坏死已属于晚期改变，推定其股骨头坏死应发生于内固定取出之前。医方在伤后5个月余至内固定物取出的术前和术后，始终未进行相应的影像学检查，说明医方对患者伤情的严重性和复杂性认识不足，同时反映出医方并未充分尽到高度注意义务，最终未能及时、早期发现患者的股骨头坏死，致使岳某丧失了早期治疗股骨头坏死的机会。

【鉴定意见】

某骨科医院对岳某的诊疗过程中存在对患者伤情的严重性和复杂性认识不足，手术方式并非最佳选择等医疗过错。同时，在一定程度上延误了股骨头缺血坏死的诊断和治疗，致使其丧失了早期治疗左股骨头坏死的机会，该医疗过错行为与岳某最终股骨头坏死及其相应治疗之间存在一定的因果关系，建议参与度为次要责任程度。

警示