案例 先天性髋脱位术后股骨头坏死

【病史摘要】

任某，男性，7岁。因右下肢跛行1年于某年7月3日至某县医院就诊。诊断为：右侧先天性髋关节脱位。影像学资料示右髋关节发育不良，右股骨颈变短，右股骨头发育不良。入院后完善相关检查，具有手术指征。7月6日行股骨干短缩旋转截骨Dega髂骨截骨术，术中切除圆韧带、清理髋臼软组织、缩短股骨干，术后行右下肢石膏外固定。

9月1日X线片：右髋臼上缘呈吸收改变，其中1枚克氏针针尖已穿透髋臼上缘并与右侧股骨头骨骺偏外侧部分相接触，头臼关系失常。

次年1月11日再次至某县医院就医，给予石膏外固定去除，后开始正常负重行走。行走1个月后于某专科医院复查X线片发现右股骨头坏死。

【患方陈述】

某县医院在治疗过程中存在过错，复位不到位导致股骨头坏死。

【医方陈述】

对患者诊断治疗均正确，股骨头坏死是患者术后负重不当造成，与医方诊疗无关系。

【评析】

先天性髋关节脱位包含于发育性髋关节发育不良　（DDH），后者是髋关节发育过程中一大类疾病的总称，通常包括股骨头半脱位　（部分脱位）、髋臼发育不良和股骨头完全从真臼脱位。该类疾病在不同年龄段可有不同的表现。根据任某临床症状、体征以及影像学检查所见，某县医院诊断右侧先天性髋关节脱位正确。

在治疗发育性髋关节发育不良　（DDH）时应根据患者年龄、髋关节脱位程度等具体情况制定相应的治疗方案。对于3～8岁的患者，其先天性髋脱位的治疗是较为困难的，因为此年龄组髋关节周围的结构已发生适应性短缩，尤其是肌肉等挛缩严重，髋臼和股骨头也出现结构性改变，因此需要做切开复位，一期同时施行股骨短缩术和骨盆截骨术等。其中股骨短缩旋转旨在减小复位术后头臼间的压力，防止软骨面和血管受压迫而造成股骨头骺的缺血性坏死。骨盆截骨术旨在通过纠正髋臼结构不良，以达到良好、充分覆盖股骨头并稳定髋关节的目的。

术中应彻底解除影响复位的因素，如挛缩的髂腰肌和内收肌应切断或延长，肥大、增长的圆韧带和上移的髋臼横韧带应切除，仔细、彻底清除髋臼内的纤维脂肪组织，均是保证股骨头良好复位　（使股骨头能达到Parkin方格的内下象限）的重要环节，但是要高度注意避免损伤髋臼软骨，并避免损伤旋股内、外侧等供应股骨头骺的动脉。

术后应采取正确的石膏外固定以保证髋关节复位后的稳定，可采用髋人字石膏固定　（或蛙式石膏固定）等方法，以保持髋关节呈轻度屈曲、外展和旋转中立位。术后若未行正确、严格的石膏固定，则难以实现充分的制动、保持髋关节的稳定，并难以避免头臼内压力的增大等，从而增加术后并发症的发生可能。术后一定时期内还应避免负重行走，以免加大髋臼内压力，从而加重血管损伤。

关于术后的制动时间，原则上应根据骨折愈合的实际情况，一般可固定8～12周。国内小儿骨科权威专家建议的外固定时间一般是Ⅰ期石膏制动3个月，Ⅱ期外展内旋位支具或石膏再制动3个月，Ⅲ期外展行走支具使用至髋臼塑形、头臼关系改善为止。

本案某县医院对任某施行股骨干短缩旋转截骨＋Dega髂骨截骨术，术后给予石膏外固定等治疗。其所行手术具有相应的指征，术中为争取股骨头充分复位和减小复位后的头臼间压力而采取切除圆韧带、清理髋臼软组织、缩短股骨干等措施，为改善髋臼结构而行髂骨截骨等措施，未违反诊疗原则；术后给予石膏外固定虽长达近6个月时间，亦尚未违反诊疗原则。但是，经复检比较任某术前、术后影像学资料，右侧髋关节虽基本复位但不够满意；任某术后不足2个月时的影像学资料即显示　“右髋臼上缘呈吸收改变，其中1枚克氏针针尖已穿透髋臼上缘并与右侧股骨头骨骺偏外侧部分相接触，头臼关系失常”，提示术后患者头臼间压力仍较大；另外，某县医院术后所行外固定方法不正确，难以实现充分的制动和充分维持髋关节的稳定性，并难以避免头臼内压力的增大，增加术后不良后果发生的可能。因此某县医院对患者病情严重性认识不足，手术效果欠满意，外固定方式不正确，且术前未尽到充分的告知义务。

股骨头　（骨骺）缺血性坏死的根本原因是由于供应股骨头骺的血管受损害所致。由于某县医院在对任某治疗过程中存在的过错行为，如手术复位欠满意，术中未充分降低头臼间压力，外固定不牢固、不稳定等，均可能加重患儿术后的股骨头骺血供不足，而且任某术后发生的右侧股骨头骺缺血性坏死在时间上与某县医院的治疗行为之间存在连续性。

临床治疗的目的是通过治疗延缓甚至阻止疾病向不良方向的发展。本例经治疗后，其股骨头骺缺血性坏死的不良后果非但没有得到延缓或阻止，反而在术后短时间内　（提前）出现，医方的治疗目的显然没有达到，且存在医疗过错。

【鉴定意见】

某县医院在对任某的诊疗行为中存在手术复位欠满意，术中未充分降低头臼间压力，外固定不牢固、不稳定等过错，均可能加重患儿术后的股骨头骺血供不足，与任某的右侧股骨头骺缺血性坏死之间存在因果关系，建议参与度为同等责任程度。

警示