案例 新生儿臂丛神经损伤（1）

【病史摘要】

史某因停经39^－3周伴下腹痛5^＋小时于某年3月7日至某县医院待产。查体：腹部明显膨隆，腹围105cm，宫高36cm，宫口未开。3月8日13时50分胎膜自破，羊水量约300ml，色清。14时50分阴道分娩一男活婴，出生体重4500g，身长56cm，Apgar评分1分钟5分，5分钟8分。新生儿因窒息、右肩臂丛神经损伤转儿科治疗。3月8日15时会诊：患儿肩难产顺产娩出，双肺可闻及痰鸣音，心脏及腹部无异常，四肢肌张力偏低。诊断：巨大儿，新生儿窒息，产伤致臂丛神经损伤。胸片示未见异常，排除锁骨、右上肢骨折。3月9日检查患儿四肢温暖，右上肢肌力肌张力0级，余肢体肌力肌张力正常。10月10日患儿至某妇幼保健院就医。诊断：右臂丛神经损伤。右上肢肌张力偏低，肌力Ⅳ^－级，垂腕，前臂内旋，上抬受限。

【患方陈述】

患儿右侧臂丛神经损伤为医方接产过程中护士操作不当导致，应负全部责任。

【医方陈述】

患儿自身为巨大儿，且出生时胎位不正，为肩难产导致臂丛神经损伤，医方积极处理无过错。

【评析】

本案中患儿出生体重（4500g）已达巨大儿标准（大于4000g），其经阴道分娩时再发肩难产导致右侧臂丛神经损伤。但医方在产前未行B超检查，了解胎儿的宫内生长状况，且产前医方对腹围、宫高的检测也提示胎儿体重可能超过4000g，但未引起医务人员的重视，导致产前未能诊断出巨大胎儿。因此，巨大胎儿可供选择的分娩方式，经阴道分娩　（产妇为经产妇）或行剖宫产也未明确告知。同时，巨大胎儿经阴道分娩可能发生的不良并发症也未向患方告知，故医方存在产前检查不完善，未尽到应有的告知义务的过错。而肩难产有时在分娩中难以预测，即使行剖宫产亦难以完全避免臂丛神经损伤。

【鉴定意见】

某县医院在诊疗过程中存在产前检查不完善，未尽到应有的注意义务与告知义务的过错，与患儿右臂丛神经损伤发生之间存在因果关系，建议参与度为主要责任程度。

警示