案例 子宫肌瘤术后并肾积水、萎缩

【病史摘要】

连某，女性，53岁。因子宫肌瘤、子宫腺肌症于某年2月1日至某医院就医，入院后告知患者需行子宫全切术。完善术前检查，2月3日在腹腔镜（LC）下进行子宫全切术＋右侧输尿管置管术。术中见右侧输尿管较纤细，蠕动差，请泌尿外科医师于膀胱镜检查＋右侧输尿管内置入双J形管。术后诊断：子宫腺肌症；子宫肌瘤；慢性宫颈炎；左侧乳腺纤维瘤摘除术后；节育器下移。术后恢复良好，3月2日出院。3月9日再次入院于膀胱镜下取出双J形管。之后返回家中，2天后出现右下腹胀痛不适伴发热，最高体温为39．5℃。再次入院后给予抗感染治疗，病情好转出院。出院医嘱：全休3个月，加强营养，定期随诊。

4月13日连某至某医学院附属医院行B超检查，示右肾轻度积水伴右输尿管上段扩张。9月25日SPECT／CT示双肾肾小球滤过率（GFR）减低；左肾肾小球呈高滤过状态，右肾肾小球滤过功能重度受损，右肾萎缩。10月14日某医学院附属医院门诊行局麻下右侧输尿管镜检查术，见输尿管开口正常，F4导管引导下顺利置入F8／9．8输尿管镜，进镜约6cm处发现输尿管管腔闭锁，反复试插失败。

【患方陈述】

某医院手术操作损伤输尿管导致闭锁，术后检查不完善导致漏诊，应承担全部责任。

【医方陈述】

连某右侧输尿管闭锁是输尿管双J形管置管术的并发症，医方在双J形管置入、取出时尽到注意义务，术前进行告知，医疗符合常规，不存在过错行为。

【评析】

某医院对连某子宫肌瘤、子宫腺肌症诊断及手术治疗符合医疗原则，但医方在术前应全面告知可以选择的全部手术方式及各自的优缺点，使患者及家属充分知情并选择，但医方仅交代了腹腔镜下子宫全切除术这一种方式，因此存在手术方式告知不全的过错。此外，在第二次住院拔管后出院时交代不详，应明确告知右侧输尿管损伤可致输尿管梗阻，需定期至泌尿外科复查，以早期发现和处理输尿管梗阻，亦表明医方对患者右侧输尿管损伤的病情重视不够。

连某右侧输尿管梗阻的原因分析为术中超声刀或电凝器械所致的输尿管热损伤，属该手术难以避免的并发症，且医方采取了及时置管的正确处理，但由于医方在拔管后出院时存在告知不详的过错，加上患者自身对右侧输尿管损伤的病情重视不够，未及时复查而延误了输尿管梗阻的治疗，从而导致右肾积水和萎缩的发生。

【鉴定意见】

某医院在对连某诊疗过程中存在告知不充分、未尽到高度注意义务的过错，该过错与患者右肾积水、萎缩存在一定因果关系，建议参与度为同等责任程度。

警示