病历记录在医疗损害鉴定中的意义

《侵权责任法》第58条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1．违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2．隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3．伪造、篡改或者销毁病历资料。”中的第2、3款均为有关病历的要求。《侵权责任法司法解释》（草案建议稿）第101条　“依照侵权责任法第58条规定推定医疗机构有过错的，法院即可认定医疗机构有过错；医疗机构不得主张推翻该过错推定。”可见病历记录在医疗损害中所担负的法律责任的重要作用。

因此，在医疗损害鉴定中，病历书写中出现下列情况者，可能被认定医方存在过错：

1．未按病历书写要求按时完成病历书写的，可被视为诊疗行为未发生；

2．病历书写字迹潦草，导致鉴定人员辨认困难者；

3．病程记录未客观反映病情变化，出现诊疗失误者；

4．病史采集不全面，尤其是药物过敏史未仔细询问，出现药物过敏者；

5．手术记录描述简单，无手术者签名，出现并发症者，可能被认定对解剖结构不熟悉；

6．未及时填写病危通知，或无家属签字，出现并发症甚至死亡的，可能被认为对病情估计不足；

7．医嘱与治疗单不符合的，可能被认定未进行相关治疗；

8．实验室检查或影像学检查未及时归入病历，并根据检查结果进行相关处理等。