病历书写的注意事项

1.病历书写必须客观和真实

（1）病历记载的内容应当真实，不得涂改和伪造。

（2）入院记录中一般情况填写要完整；主诉、现病史、既往史、个人史、过敏史等情况让患者或其家属知晓，并签字。

（3）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不能用刮擦、黏涂等办法掩盖或去除原来的字迹。

（4）上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原来记录的清楚可辨。

（5）手术记录一般情况下，必须由手术者本人书写；特殊情况下，由第一助手书写，但最终要由术者签字；必须在手术后24小时内完成。书写时必须仔细、详细、认真、真实，不能用套话；术中出血情况及抢救情况，一定要如实书写；手术有难度，必须在手术记录中显示出来。

（6）医嘱的改动，用药情况，体温单上体温的变化，化验检查结果的变化，患者或其家属要求出院的，一定要随时写在病程上，必要时要有患者或其家属签字。

2.病历记录必须准确

　病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确，计量单位符合规范。

切忌使用口头话、白话，否则，容易给人基础知识不牢的印象，直接导致患者对医方的不信任。

3.病历书写必须及时

　医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。

（1）患者入院后24小时内必须完成入院记录。

（2）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

（3）对病重患者，至少2天记录1次病程记录。

（4）对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次病程。

同时，《病历书写规范》还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救后6小时内据实补记并加以说明。在医疗损害鉴定中，因病历书写不及时，被视为不作为的案例时有发生。特别是对病危患者的抢救，当出现死亡或其他严重后果时，患方将立即要求封存病历，而失去补记的时机。

4.病历记录必须完整

病历的完整性往往为医务人员所忽略，例如病历中缺少关键性的检查报告，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中处于举证不能的法律后果。例如，一外伤患者，腹腔多发脏器伤，经治疗无效死亡，医嘱中记录输血8单位，但未见相应输血单，导致对医方的抢救措施认定困难，不能明确8单位血液制品已进入患者体内。