病历的定义及作用

病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据；在涉及医疗争议时，病历更是帮助判定法律责任的重要依据，因此，医务人员要认识到病历文书正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，写好病历不仅是对患者和医院负责，更是对医务人员负责。正如张孝骞教授所说；“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治患者的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”正如北京大学孙东东教授所述：“没有记录，权当没有发生。”