一、从头谈起

45年前，当我刚刚走进北京医学院（现北京大学医学部）的校门，成为一名医学生时，我以为将来作外科医师就是学习开刀，作内科医师就要学会用药。到了20世纪80年代，我从美国学到一些介入技术回国后，觉得这些技术很神奇，比如经导管射频消融，不需要开胸手术，就可以根治心律失常，告别药物。

随着时间的推移，在大量的医疗实践中，我逐渐接触到过去不曾意识的问题：来心血管内科就医的大量患者存在不同程度的精神心理问题：焦虑、惊恐、抑郁……

1987年，我收到一封陕西教师的来信，讲述他20年的疾病。20年前他36岁，曾是沙家店一所中学的校长。1967年他因坚持学生应上课学文化和工军宣队的一些领导发生口角，心情郁闷，不想上班，去校医室开假条，做了份心电图，发现有室性期前收缩，但毫无自觉症状。医务室根据当时权威的心电图书发出报告：不正常心电图，室性期前收缩。患者问医师：“期前收缩有什么危险？”医师答：“可能猝死”。患者问：“室性期前收缩的原因是什么？”医师答：“可能是心肌炎。”患者被转到西安的大医院检查，没有查找到心肌炎的任何证据，医师给患者的诊断为“心肌炎后遗症”。患者想打听什么是“心肌炎后遗症”。医师答：“‘心肌炎后遗症’是心肌炎恢复后心肌上留下块瘢痕”。从此患者再没上过班，再没上过讲台，到处寻医问药，反复住院、打静脉点滴，5年后卧床不起。直到1987年7月，患者的儿子买爆米花，在包装爆米花的一片健康报上发现了我写的一篇科普文章《室性早搏不等同心脏病》。我在文章中强调无明显器质性心脏病的室性期前收缩预后良性，不能仅据此诊断心肌炎，“心肌炎后遗症”更是既无明确定义，也无诊断标准的“莫须有”的帽子。患者的儿子看过报纸飞跑回家，把报纸文章递给父亲说：“你看北京大夫讲的情况是不是你？”患者后来在给我的信上说，他看到我文章前已卧床15年，觉得活着没任何意义，自杀缺乏勇气。读过我的文章感到自己好像在波涛汹涌的大海中即将被吞没时突然眼前出现了一块木板，但仍不确信这是否真是救命稻草可以使他化险为夷。因此写信问我他的室性期前收缩是否为良性。我看了信中寄来的多年检查资料，除心电图上显示室性期前收缩外，一切正常。我回信告诉他，他没有器质性心脏病，20年的时间就是预后良性的最好证据，给他做了详细的解释，鼓励他解除顾虑，逐渐恢复日常活动。2个月后，他回信讲，接信后顾虑全消，精神振奋，逐渐恢复行走，病情大有好转。半年后来信，讲他已完全恢复体力，可给家里挑水了。

我还经常遇到平时无症状，无先兆突发心肌梗死的患者，虽然得到了及时抢救，成功接受了介入或手术治疗，效果很好，但术后症状并未减轻。甚至有患者生动的讲，术前有痛苦，术后却痛不欲生。医师又让造影，还是正常。医师关注的是躯体的疾病，忽略了这种突发重症对患者造成的巨大的精神心理创伤。

生活中，每个人都会遇到这样或那样的不痛快。诚然，这些不痛快通常给生活带来的影响是微乎其微的，但有时却可以直接损害我们的身体健康。来心脏内科就医的患者存在的精神心理问题，通常分为以下几类：

1.患者对自身病情不了解，所以担惊受怕。应该说，这一类患者有的是对疾病的困惑和恐惧。通常问题解释清楚了，也就没事了。然而，在这种情况下，往往是医师使问题复杂化了，即“医源性疾病”或加重疾病的“医源性因素”。文章开头提及的病例就是这一问题的鲜明写照。但反之就会有相反的效果。有这样一位患者，在当地医院明确诊断为冠心病，医师告诉他要做冠状动脉搭桥手术。他不清楚手术的具体操作方式，也不知道自己是不是能够耐受手术，又怕不做手术病情会继续加重，因此心情异常低落。后来经过向他详细的解释手术方式和可能的风险，很快就打消了他的顾虑。医师的耐心解释和与患者的充分平等的沟通有时比先进的诊疗技术更重要。

2.患者关注自身所患疾病和相关知识，阅读了大量资料，然而不能完全理解医学专业知识，反而受到误导，引起过度紧张。

3.疾病（如长期患病或反复手术）给患者心理造成的伤害。

4.由于心理打击引发的心血管疾病。如一位歌唱演员由于丈夫突然去世，精神上承受的巨大打击使她患上了严重的高血压。

5.家属对患者产生的影响，也会给患者造成精神心理压力。我的门诊中就有这样一对母女，母亲比女儿的心理压力更大，孩子也在母亲的恐慌中受到了惊吓。这些年来，我接诊了遍及全国各地的室性期前收缩患者数百名，尤其是一些儿童患者，孩子本人几乎都无自觉的症状，体检意外发现室性期前收缩，被戴上心肌炎或后遗症的帽子，住院和休学。期前收缩出现在孩子身上，急在家长心上，独生子女一人有期前收缩，两代长辈心神不安宁，到处寻医求治，不但浪费大量医疗卫生资源，而且病是越看越痛苦。

6.由于共同的生理表现，患者因为单纯的精神心理症状来心内科就诊，例如惊恐发作的常见症状为胸闷、胸痛、气急。

7.患者确实有精神心理症状，甚至患有疾病。毕竟，精神病患者也有可能同时患有心脏病。

另外，不要忘记那些还躺在病床上的患者，由于身体状况的恶化和周围环境的突然改变而产生的不适感是很难避免的。即使是出院以后，当重新面对生活的时候，他们也往往会需要鼓励和帮助。

这么多令人震撼的病例使我意识到身心全面健康的意义，意识到传统的生物医学模式的片面、形而上学和苍白无力，我开始摸索作为一名心血管专科医师如何实现对患者身心全面服务的道路。经过8年的摸索，我找到了，它就是今天我倡导的“双心门诊”、“双心查房”和“双心会诊”。

二、从双心门诊看双心医疗

由于患者与门诊的接触最为紧密，因此我在这里详细介绍一下“双心门诊”。

由我和我的团队开展的双心门诊是由不同的专业知识层次的医师共同构成的。开始时我们采取的方式比较保守，因为必须以对患者负责的原则作为出发点，既关心患者的精神心理健康，又不能随便给他们戴上莫须有的疾病帽子，即精神心理问题———精神病。

首先必须明确的是，到心脏内科就医的患者都是怀疑自己有心脏病才来的。我们必须在诊治患者的器质性病变（即患者是否患有心脏病，患有何种心脏病，和应该采取的合理治疗方案）的基础上关注他们的精神心理健康。因此，目前我们的双心门诊中会有一位比较资深的心血管病医师，凭借他们丰富的行医经验，在诊治患者心脏病的同时，判断他们是否存在着伴有精神心理疾患的可能。

接下来的工作会分为两种情况。第一种可能是：很多老专家出的是特需门诊，本身就有充裕的时间面对患者，尤为珍贵的是他们丰富的行医经验和人生阅历，一个人就完成了双心门诊的前两个步骤：既可使得患者身体上的疾病得到诊治，也开导了患者的担忧和烦恼。但由于特需门诊的费用较高，解决的问题毕竟有限，那么第二种可能就是主诊医师将患者转给受过相应培训并具备相关知识的辅诊医师，由他们对患者的精神心理问题进行初步处理，如果当场不能妥善处理，那么会约患者再次回来，专门就患者上次就诊的遗留问题进行处理。

如果面对的问题比较棘手，超出了心脏内科医师的应对能力，就会请精神、心理医师会诊。经诊断需要转诊的，我们应该尊重精神科医师的意见，配合他们劝说患者进行必要的治疗。有时候，没有心脏病的人会来心脏内科就诊。譬如，无心血管危险因素和家族史的中年女性，在体检时发现有心电图ST-T改变，和（或）平时发生胸痛、胸闷症状，人之常情当然会首先顾虑心脏问题。即使被转到精神、心理专科门诊或医院，精神科或心理医师也难以对心电图改变或室性期前收缩给患者一个满意的解释和结论。

例如：遇到“疑病”的患者，简单一句：“你没有心脏病”往往不能消除患者的疑虑、紧张和恐惧；如果转诊，又将面临两个问题：①患者不接受，反而认为医师是庸医，不负责；②精神科或综合医院中的心理科也不敢接收，因为无法把握患者心脏健康的确切状态，担心造成重大医疗过错。此类情况真实的发生过：患者被由心内科转到心理科，心理科不敢确诊又转回心内科，于是患者站在医院楼道里不知所措，询问到底自己应该去哪个科室看病。

有些患者由于疾病（如心肌梗死后）的困扰和折磨导致了自己不能乐观，甚至正确的面对生活。然而他们大多数不愿在心内与精神（或心理）两科看病；精神（或心理）科的医师也不清楚心肌梗死后患者应该达到的相关生理指标。临床医师应该如何面对同时患有精神与生理疾病的患者。不假思索的把患者精神心理问题摘出来，推给其他专业科室是不负责任的想法和做法。

当然，双心门诊不是全部，而是双心医疗模式的一个组成部分，也是接触患者最多的最前沿。双心门诊的开设只是意味着万里长征刚刚走完第一步。在日常的医疗实践中，要把身心健康服务融合在一起，首先在心内科的同一诊室，同一次查房或会诊，由心内科医师和精神、心理医师一起面对患者，一起解决患者同时存在的躯体痛苦和精神心理创伤。同时，对心脏专科医师进行培训，对广大医护人员进行精神科专业知识的普及教育，使他们了解和掌握识别与处理临床中常见的轻中度精神心理症状，构建重视身心全面健康的氛围，和身心全面服务的人性化、理性化医疗模式。在心内科的日常医疗实践中解决患者的精神心理创伤，这就是我倡导的。我坚持在做双心门诊、双心查房和双心会诊。在这种全新医疗服务模式实施和推广过程中，我们明显看到患者对医师和医院的服务满意度提高，明显减少了不必要的检查与治疗，节约了医疗卫生资源，医患关系更为和谐。很多参与“双心”服务的研究生和年轻医师感到一种心灵的震撼，感觉到或找到了选择医师职业的神圣。一旦有了这种氛围和模式，来院实习和学习的医学生、进修医师们都会受到潜移默化的影响，改变了医学的传统理念和模式，树立了大健康的概念。

此外，“双心”的医疗理念不是形而上学。我们仍然以双心门诊为例：双心门诊的真正成功在于形成一种日常操作模式，而非挂上一个牌子说这个时间段或这个诊室才是双心门诊。如果每个医师在日常出诊时都从患者的身心健康出发，按照患者的需要安排回访和必要时通过医院申请联合会诊，那么每个医师出的都是双心门诊。我希望的双心门诊就像当年我积极推广的介入技术一样，不是某家或某几家医院的特色，而是每家医院运营的必须。

事实上，心理疾患归根到底还是一种来自于个人认识和与周围环境的交流障碍。因此，重要的还是家人和社会的关爱与理解、支持。曾经有位患者因为期前收缩问题非常苦恼，甚至想到用自杀来解脱，但他的家人没有放弃，通过与医师的不断的交流，让患者意识到家人始终站在他身边，疾病并没有什么可怕，从而成功的纠正了患者的错误认识，改变了其对生活的态度。关键的问题是寻找心病背后的真实故事。

十年开放技术，已经使电生理、支架、搭桥等治疗技术得以普及，并家喻户晓。在现代医疗技术足以将人们从生死一线挽回的今天，我呼吁“关爱生命，以人为本”，改变“头痛医头，脚痛医脚”的行医观念，将机体看做是一个整体，将人的一生视为一个连续不断的过程；而医疗工作者为大众提供的是“一生所需、连续不断、全面综合的全程关爱和医疗服务”。

三、新的探索和探讨

以上是我在2007年4月写下的感想。随着实践的延展和深入，一些新的问题又引发了我的思考。这些问题在日常临床（门诊）工作中显露出来，使双心医学和医疗的全貌和线路更为清晰，说明双心医学和医疗正在进入实际操作进程。

1.关注患者的精神心理健康，首先要做称职的心脏科医师。

从“疾病的全貌”出发，以患者所患疾病为准，而非以医师个人的专业知识范围和水平为限。更简单地说，医师需要明确的是患者患了什么病，不是自己知道几种病。

2.如同高血压、糖尿病和肥胖，精神心理问题是心血管疾病的危险因素。

双心医学和医疗不是诊断心脏科患者的精神心理疾病（症），而是针对不同情绪（症状）可能给治疗和预后带来的负面影响进行干预。我一直在努力推广心血管危险因素的综合治理，就好比心脏内科医师在自己的诊室遇到伴有糖尿病的患者并不稀奇和观测心脏科住院患者的血糖一样，患者的情绪应激反应同样贯穿于他所患心脏疾病的始终，需要得到干预和控制，以提升治疗效果和完善预后。

紧张是心血管疾病的危险因素。克服紧张可以提高机体免疫力，降低心血管和其他慢性病的发病率，总而言之，重塑一个更健康的身体。

3.我们一定要记住：医师面对的是“患病的人”，而不单是“被患的病”。

医师的工作究竟是“看病”，还是“看患者”？我们太习惯于“看病”了，而忽略了得病的人。我时常想，流行病学或者基线调查中的发病率对患者有什么意义，他们不在乎100个人里有多少人患上或者死于冠心病，因为对于患者而言，他一个人就是100%。

每个人都是不同的，所以每一个病例都存在差别。我们可以在书本上学习疾病的共性，而当我们一旦面对患者就需要“活学活用”了。

4.医患交流时，医师要注重谈话技巧。

①医师在与患者交谈时，应该避免使用命令性口吻或直接、突兀的给出负面信息及在作出完全诊断之前透漏阶段性主观看法。②与患者及家属讨论治疗方案或陈述检查结果时，不要带有主观倾向性和（或）诱导性，不要夸大疾病或不良预后，即便是出于好意。③避免采取“宁可信其有，不可信其无”的策略，减少医疗资源的浪费。

四、关于双心医疗的四点强调和三点明确

四点强调

1.在心脏科内部培养“双心”医护人员，专人专项负责。

2.总结和制订切实可行的临床路径。

3.将双心医学的科研重点转向对患者情绪障碍的干预及效果。

4.重新明确医疗行业“为人民服务”的出发点和立足点。

三点明确

1.双心医疗不是在心脏科筛查精神病患者和试图纠正患者的性格（心理），而是针对心脏器质性病变、有创/微创治疗后或者疑似心脏病的症状所引起的情绪波动和障碍进行干预，以求提高治疗效果和改善预后。

2.来心脏科就医的患者的情绪变化并非孤立存在，它们源于心脏疾病、症状或者是其成因，如果得不到妥善处理，将在整个病程中发挥负面作用。就如同头、四肢和躯干，虽然各有各的名字，然而只有与特定的人联系在一起时才有意义；双心医疗关注的情绪变化势必与心脏相关。

3.双心医疗并非学业不精的借口。

心血管界在25年间发生了和发生着巨大的进步，先进技术的成熟、精益求精和普遍应用；学科不断纵深发展。但是，我们是否曾经停下来想一想，医师的使命究竟是什么？我们日复一日努力探索，不光是为了治病，而是为了救人。我们最终要面对的是患病的人，世界上没有完全相同的两个人，也就没有完全相同的两个病例。

对于生物技术的盲目崇拜和对于学历的盲目追求，以经济效益为导向，致使医务工作者临床经验的积累被忽视。“只知有心血管病变，忽略了疾病的全貌，忘记了患病的人”，学科发展到今天，确实需要我们反思。

所以，必须强调，发展双心医疗是在本专业素质不断提高的基础上提出的更高要求，绝不是医师学艺不精时的权宜之计。

胡大一教授“双心医疗”的典型病例：