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危重患者家属谈话的案例分析
正文

案例1

患者李某,老年男性,诊断患有大面积心肌梗死,入院便告知患者及其家属随时都有可能出现生命危险,并签署病危通知书,并与患者家属达成共识,强调患者绝对卧床的必要性,家属护理的重要性。次日,患者大便,医生护士高度重视,嘱患者在床上用便盆并避免过度用力。患者及其家属开始配合,但在半个小时后因为不适应,排便不畅,出现烦躁情绪,认为医生护士过分小题大做。医生护士劝阻无效,执意要去洗手间,并由患者家属陪同在洗手间大便,结果造成心脏破裂,抢救无效死亡。

事后,患者家属情绪激动,但面对医生护士沟通解释,自觉理亏。

分析:

可见强调风险,让患者家属真正理解到病情的危重和风险的重要性。同时在针对患者的不配合情况下,医生一定要坚持医疗原则,不能抱有侥幸心理。

建议:

1.努力让患者家属理解疾病的高风险性,甚至不惜“丑话说在前面”,在患者因疾病折磨心理承受力低下,容易产生负面情绪的时候,患者家属能配合医生执行医嘱。

2.对危重患者及其家属付出更多的耐心,让其感受到你对他们的关心重视,让其正视自己疾病的风险性,告诉患者家属,你和他的目的一致,帮助患者战胜疾病,而不是夸大风险恐吓他们。

3.同时医护人员学会自我保护,认真签署应有的沟通谈话记录,必要时这将是有力的证据。

案例2

患者李某,青年男性。因“头痛一周”入住神经外科。入院诊断“鞍上、三脑室及侧脑室颅咽管瘤”,手术指征明确。术前医生反复向患者父母等家属强调手术风险,并签手术同意书。因患者年轻,家属反复询问手术的风险,并发症对今后生活的影响。医生询问了患者家属的职业,被告知是农民。于是举例说明“知道种在地里的土豆吗?现在肿瘤好比就是土豆,周围的脑组织就好比是泥土,我们要把土豆挖出来难免不会破坏土地的完整性,甚至带出附在土豆上的泥土,能做的只能是尽量精细的操作,减少破坏。”于是患者家属立即表示听懂了,并理解手术的风险。全麻下经胼胝体行鞍区及三脑室颅咽管瘤切除术。术中发现肿瘤血供丰富,与周围组织结构粘连紧密,止血困难。术后患者先后因脑室内积血、脑积水后行脑室外引流及脑室-腹腔分流手术,并出现的相应的语言、肢体功能障碍。但家属想到医生之前的解释,也表示了理解。

分析:

1.在老百姓看来,脑袋里面的病都是大病、重病,面对这样的疾病有恐惧、紧张,更需要医生耐心的解释,恨不能把疾病、治疗、预后搞得一清二楚。

2.医生在此例里的谈话充分考虑到患者家属的身份特点,给予了形象的比喻,在知识层面有巨大差距下,也让患者家属理解并接受了风险。

建议:

1.面对患者家属反复的追问,作为医务工作者千万不要失去耐心,同时抱有一颗同情心,努力做到谈话有效果,沟通不走行式。

2.从生活中学习,使自己的谈话能让对方明白,因为不是你的每一个患者或患者家属都有很好的理解力,他们很大一部分在得病前对医学是一窍不通的。

案例3

1.患者,李某,老年男性。因“发热20天,头痛5天,加重伴意识障碍6+小时”入住重症医学科。20天前,患者出现发热,伴盗汗,最高体温38.5℃。5天前,感症状加重,伴乏力及头部胀痛,诊断考虑:脑血管病、败血症、慢支炎。神经内科医生查看患者后诊断考虑:意识障碍原因待查:脑血管病?颅内感染?感染中毒性脑病?ICU医生查看患者后综合各科意见,考虑到患者病情危重,行头颅CT检查途中可能发生病情加重危及患者生命,建议立即收入中心ICU进行抢救治疗,必要时再行头颅CT或MRI平扫加增强。经充分评估,为保障检查途中安全,与家属沟通后先行经口气管插管以保护气道通畅,同时建立深静脉通道,补液稳定循环,防治脓毒血症及器官功能保护。完成上述保障措施、再次征得家属签字同意后,由医务人员和家属一起送患者完成了头颅CT检查,CT检查示:左侧颞枕叶团状出血,占位效应明显,周围水肿,破入脑室系统;蛛血;右侧额叶似见可疑片状稍低密度影,左侧额颞叶及左侧基底核区片状及结节状稍低密度影,考虑梗死灶可能。鉴于患者颅内出血等原因,立即请神经外科急会诊。神经外科医师会诊认为:①患者脑内血肿量巨大,且破入脑室,目前处于脑疝期,病情极度危重。随时有呼吸心搏骤停、死亡可能。②颅内出血原因不明,但颅内出血量大,有急诊行血肿清除+去骨瓣减压术的指征。但患者病情进展快,随时可能再出血导致死亡。目前暂无替代治疗方案。再次与患者的妻子、母亲及其他家属(包括通过电话与远在外地的女儿沟通)沟通病情,告知处理措施及预后。家属协商后表示充分理解病情,决定不行手术治疗,如果患者出现呼吸循环不稳定、心肺骤停时,不行胸外心脏按压、心脏电除颤等抢救措施,仅行药物抢救,后果自负,并签署了知情同意书。随后患者病情无好转、极其危重,患者家属商量后决定以签字方式放弃一切抢救治疗,包括停用有创呼吸机辅助通气治疗。患者最终医治无效死亡。患者死亡后家属未对死亡原因提出异议。

2.患者,张某,老年男性,因“发热咳嗽1天,加重伴呼吸困难3小时”急诊入院。既往患者有放射性物质接触史 (核工作)、“鼻咽癌、声带癌”放疗及手术治疗等。入院诊断:①肺部感染,急性呼吸衰竭;②感染性休克;③鼻咽癌放疗术后;④声带癌术后。入院后予以重症监护,无创呼吸机辅助呼吸,广谱抗生素联合抗感染、抗休克、祛痰、改善循环、改善凝血功能、营养支持等综合治疗。住院期间出现抽搐,因患者病情危重,不适宜搬动行CT检查。因患者无排痰能力,加强纤支镜灌洗及吸痰处理。但病情仍进行性加重,呼吸衰竭无好转依靠呼吸机维持,血压依靠大剂量升压药物维持,神志处于昏迷状态,无自主咳痰。入院后半月病情无好装,患者家属要求拔除气管导管,停用呼吸机辅助通气,拔除所有静脉通道,停用所有药物;告知相关危险后,家属表示签字要求停用呼吸机及药物,最终患者死亡。

随后患者家属提出对治疗不满意,不接受患者死亡的结果,要求医院给予经济赔偿。

案件最终进入司法程序,鉴定认为医方对患者的死亡负有主要责任,其中一条理由认为,医方拔出气管插管,停止生命支持存在明显过错。

分析:

1.以上两案例病情发展类似,患者家属最后对治疗的态度类似,但是对治疗结果的态度却截然相反。

2.临床上常常碰见因为各种原因,患者家属要求医生放弃对患者的治疗及抢救的情况,当事医生遇到类似情况往往很为难,不知所措或做出欠妥的处置。

建议:

1.不难看出,面对类似的情况,案例1的医生在病情发展过程中做到了及时、耐心、详尽的沟通谈话,以主动的态度尽量取得患者家属的信任理解。而案例2的医生在谈话沟通上采用了相对消极的态度,最后得到的是恶劣的结果。再次强调积极、耐心、及时的沟通谈话,特别面对危重患者极为重要。

2.适当的使用积极谨慎的话语给予鼓励。上述两起案例均是以家属最终放弃治疗、抢救结束。虽然案例1并没有引起纠纷,但是最后的处理方式还是有待商榷。没有人能决定患者的生死,法律上也并不认为家属签字放弃治疗,医生就有权让患者等死。

3.谈话沟通的目的是让患者家属与医生一起配合,努力得到战胜疾病的结果,并不是想要最后双方都对生命放弃希望的举动。

4.同时认为,在患者家属迫不得已做出放弃治疗的情况下,医生给予劝解,并坚持医疗原则给予患者抢救是必要的措施。

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