案例1

李某，中年患者，因“反复右上腹疼痛1年多，加重2天”入肝胆外科。入院诊断:慢性结石性胆囊炎。于两日后在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术。术中发现胆囊颈有一结石嵌顿，于胆总管形成内瘘，且胆总管破损严重，修复困难，术中中转开腹，行胆囊切除+空肠胆管Rox-y吻合。患者术后恢复良好，并于两周后出院。1年后李某再次因“反复右上腹疼痛1+年”入院治疗，医院诊断:胆囊切除、胆肠吻合术后，自主神经功能紊乱。

患者将医院起诉至法院，认为医院的诊疗行为存在过错，致使其手术部位一直疼痛。经由司法鉴定认为医院对李某的诊疗行为存在过错，且患者所述后果确实存在。

最后经由法院调解，给予患者一定的补偿。

分析:

1.鉴定认为医院在对患者的诊治过程中存在对病情、变更手术方式告知不全的过错，并认定过错系患者“胆肠吻合术后果”的影响因素，所以应承担相应责任。

2.医院认为术前医患沟通中有告知“具体手术方式根据术中情况决定”，不存在告知不全。

建议:

1.诊疗行为过错与否，司法鉴定具有相对的权威性，故此案例的定性不必过多争议。根据前文谈话要点第2条提到“全面到位”，我们可以认为医生在术前谈话并没有全面且详细的说明可能出现的风险和可能后果，只以“具体手术方式根据术中情况决定”模糊的语言带过，致使医院被认定为有过错且承担责任。

2.病情的复杂性和个体差异性完全可以导致术前风险评估的不足，但是在条件允许的情况下，医生可以在术中跟患者家属再次沟通谈话，在需要临时变更手术方式或治疗方案时取得患者家属的同意再予实施，且签字为证。

案例2

李某，青年男性。诊断慢性肾衰竭，尿毒症。患者在全麻下行肾移植术，供体为DCD。术后患者肾功能恢复不佳，予定期血液透析替代治疗。患者于手术10天后出现血红蛋白下降，血压下降，急诊CT提示移植肾周血肿，急诊行移植肾探查术。术中发现移植肾破裂约1cm，于患者家属沟通后，家属选择行移植肾修补术。术后患者恢复好，未发现再次出血倾向。第二次手术两周后，患者行血液透析治疗过程中突然出现切口引流增多，经积极输血对症后血红蛋白仍有下降，再次行急诊探查术，术中发现出血原因为移植肾肾门血管破裂，与患者家属沟通后切除移植肾。术后患者切口引流多，遂再次急诊行探查，发现为创内渗血，遂用宫腔纱条填塞止血，术后患者出血停止，血红蛋白稳定。最后一次手术3天患者突然出现切口引流增多，约2000ml，色暗红，血压下降，心率增快，呼吸停止，经紧急抢救无效死亡。

事后家属对死亡结果不能接受，与医生多次沟通后认为医院应该对患者死亡负有不可推卸的责任，并且情绪激动。最后经由法院调解给予患方一定经济赔偿。

分析:

1.此病例较特殊，同时接受移植手术的患者为两人，且为同一供体，术后两名患者又在同一病房，并发症相同，但是结果不同。另一患者在第一次出现移植肾出血后第一时间摘除，其后一直接受血液透析治疗，恢复到术前情况，而李某在医生考虑到患方经济原因，移植费用昂贵，决定再努力试一试前提下，接受医生建议，进行保肾手术，最终死亡。不排除患者家属在两种极端结果比较下的情绪上的难以接受。

2.李某在整个病情变化中，医生一直用过分乐观的态度与患者及其家属进行沟通谈话，给予家属错误的信息，认为患者平安的希望很大。而医院纠纷处理部门接到医生的说法也是多次“谁知道”、“没预料到变化这么突然”等，患者死亡后病例讨论也久久不能对病情变化给予肯定、使人信服的说法，为后面纠纷严重化埋下隐患。

3.大环境上，部分的影视、文学作品造成了一部分人错误的认识，首先认为器官移植手术的困难是器官的来源而非疾病本生，然后认为只要做了器官移植，基本上就万事大吉，不排除这种较普遍的百姓认识造成患者家属对医生的解释难以接受。

建议:

1.首先认为医生没有做到“实事求是”的谈话，否则患者家属不会反复认为“这次手术做了就好了”，结果患者最终在多次手术后死亡，患者家属情绪爆发，难以接受。实事求是介绍病情及其风险，根据病情本身客观分析，不因社会原因对患方带有诱导性谈话。

2.根据事后医生反馈的信息不难看出，在病情变化时缺乏全面到位的评估，致使术前谈话内容和事实发生无法让患者家属信服。充分的评估分析，除了让自己在疾病变化时有准备外，也可以在与患方都沟通中得到理解和接受。

3.器官移植是较特殊的手术，更需要个性化的谈话，除实事求是让患者及其家属了解病情外，考虑到社会等多方面因素，消除认识上的分歧，正确对待风险很重要。

案例3

患者李某，老年女性，因“左甲状腺术后4年，发现左颈前区包块1年”入院。入院诊断:左甲状腺癌术后局部复发。全麻下行双侧甲状腺腺叶切除及左侧颈部淋巴结清除术(姑息性)。术后第一天，患者诉左上肢麻木无力，活动不能，查体:左肩、左肘关节主动活动不能，被动活动可。左腕关节屈伸尚可，肌力IV级，各指屈伸尚可，肌力IV级，左颈部Tinel(+)，放射到左胸外下侧和左上肢外侧。遂请骨科医生会诊，考虑臂丛神经不全性损伤。经全院大会诊(包括放射科、骨科、神内科及康复科)，会诊一致考虑患者术后左上肢功能障碍，估计为左臂丛神经不全损伤有关，与癌中浸润及本次手术有关。

患者及其家属对左臂丛神经损伤后果表示不解，在与医生沟通后任然表示不信服，随后寻求司法途径解决。

最后经由鉴定，法院认定医院在手术中存在过错，并承担相应的赔偿责任。

分析:

1.司法鉴定认为:院方对患者的治疗存在未尽到谨慎防范义务的医疗过错。

2.医院认为患者术后出现左侧臂丛神经部分损伤系术后并发症，且术前谈话已告知可能出现相应的神经损伤。

建议:

通过此案例可以看出，签署的手术同意书，术前谈话已告知相应风险，但是并不是这样医生就能在出现损害后果不承担责任，这便是上文提到的风险共担。同样类似的案例出现在妇科手术损伤输尿管或其他空腔脏器，腹腔手术损伤肠道等。所以医生在完善的术前谈话前提下，术中操作仍需谨慎。