案例1

李某，因活动后胸部压迫感2周入院，既往有高血压史多年，未正规服用降压药物，有吸烟、饮酒史。查体:随机血压160/100mmHg，血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇及空腹血糖均有增高。心电图提示V₁～V₄导联ST段压低、T波倒置。医生建议行冠脉造影，患者拒绝接受。此时医生向患者及其家属讲解了冠心病的常见发病原因、病变的发生发展特点，针对此患者系高危险年龄，有患冠心病的多重危险因素，并有疑似缺血的自觉症状，心电图提示有缺血改变，同时有行冠脉造影适应证。造影是为了明确诊断，并可以了解病变的范围和程度，为进一步选择治疗方案提供可靠依据。患者在同家属商量后，很快表示接受检查，结果证实为左前降支存在90%狭窄，行PTCA及支架植入术后，继续冠心病二级预防同时抗血小板治疗，患者症状消失，随访复查心电图均无异常。

分析:不少患者因胸闷、气短、心悸等症状，一直认为患有冠心病，长期服用有关的中西药制剂，从未系统检查评估，治疗也无确切效果。而作为冠心病诊断“金标准”的冠脉造影为一种介入性检查，医生的建议时常被患者及其家属拒绝。此时，医师应根据患者的年龄、性别、存在的危险因素、临床症状的特点、心电图特点等全面分析患者有无适应证。沟通中做到让患者及其家属正确认识此疾病，讲解诊疗方案选择的原因及利弊，患方认识到了检查对于诊断以及选择治疗方案的意义，才能更好的配合医生的诊疗行为。

案例2

育龄期女性患者，停经50天、腹痛3小时伴阴道出血来医院急诊。3个小时前突发下腹痛，自查尿HCG(+)，伴少量阴道出血。医生询问病史后，告知患者需要行妇科检查，患者以“妇科检查会导致流产”为由拒绝。医生告知患者需行超声来确定是否为异位妊娠，患者又以“超声检查会影响胎儿”为由拒绝。

经接诊医生耐心的解释，明确告知疾病诊断的重要性，以及超声检查对于胎儿的影响微乎其微，患者最终同意接受检查，被确诊为异位妊娠并及时行手术治疗，预后良好。

分析:患方有权拒绝医生提出的某种检查或治疗措施，但医生必须要告知患方拒绝医疗可能出现的相应严重后果及风险:

1.因不能及时明确诊断，对患者的生命构成严重威胁。

2.因诊断不明，不得不对原有疾病的治疗中断，病情可能出现反复至加重，可能会使以后的治疗变得更加困难至无法救治。

3.因诊断不明，医生也无法评估的各种风险的发生，导致病情迁延加重甚至更加严重的后果发生。

4.因诊疗的耽误，预后出现患者无法接受的结果，比如可能会导致某个或多个器官功能下降、长期或终生的功能丧失等。

5.同时将会使原来的各项治疗花费变成浪费等。

医生应尽量详细全面的与患方沟通，并讲明严重的后果，力求患方在诊疗上的积极配合。同时为了防止可能导致的医疗纠纷，应将患者拒绝诊疗和沟通的情况以书面形式呈现，并做到让患者或患者家属签字确认。

案例3

患者76岁男性，因“牙龈出血，伴皮肤瘀点、瘀斑40+天，发现血小板下降1天”入院，血液科诊断为Evans综合征，遂转入肝胆外科。完善相关术前检查未发现明显绝对手术禁忌，在全麻下行腹腔镜下脾切除，术后抗感染，并予降阶梯激素治疗，术后患者血小板逐渐上升并维持在正常水平，提示手术有效。患者后出现高热，最高体温39.5℃，胸片提示双肺炎症，考虑肺部感染，立即转入ICU予以抗感染等治疗，但患者感染控制不佳，考虑ARDS。患者肺部感染加重，并出现感染性休克，合并多脏器官功能衰竭。最终患者因病情危重，医治无效死亡。

患者家属无法接受患者死亡的结果，导致医疗纠纷的发生，最终经由法院参与调解，给予患者家属一定的经济补偿。

分析:

1.本例病情诊断明确，治疗方式恰当，手术治疗符合医疗常规，不存在医疗过错。

2.患者高龄，原发疾病多，身体免疫力差，手术打击及术后卧床休息等，是导致患者术后肺部感染的根本原因，应认定为手术并发症。

3.肺部感染发生后，经积极治疗患者最终因感染致多器官衰竭死亡应为疾病自然转归。

4.在诊疗过程中，存在医患沟通不足的过错，该过错可以认定为与患者死亡后果之间不存在因果关系。但是鉴于目前司法实践现状，因此过错的存在，医院可能会承担一定的责任。

思考:

1.作为非医学专业的老百姓认为“牙龈出血，伴皮肤瘀点、瘀斑40+天，发现血小板下降1天”并不是什么大问题，而来医院诊疗的最终结果却是患者死亡，很难接受。

2.而作为具有专业知识的医生，认为从疾病的表现、诊断、治疗、转归符合医学上的认知。

建议:

1.信息的不对等，知识的差异是造成最后纠纷的直接原因。

2.及时、必要的沟通是减少类似纠纷发生的有效手段，让患者及其家属在有限的时间和条件下，对自身疾病相关症状、治疗方案、风险、预后等有一定的认识，可能会减少与医生的对立。