案例

2011年台大医院器官移植案

8月23日中国台湾某男子坠楼，家属不知该男子为艾滋病感染者，向台大医院表达器官捐赠意愿。对捐赠者的血液进行了进行“七大类八项检查”后，台大医院的检验医师在第一时间电话向台大医院器官捐赠移植小组的协调师回报结果:“血液检测艾滋病的结果是reactive(阳性)”，但协调师记录下来的却是“non-reactive(阴性)”。检验医师按器官捐赠的标准流程(SOP)，将检验报告以电子文档的方式，传送给台大医院负责器官移植的团队。但移植团队等不及二次确认，此时有五位患者已等待器官多时，8月24日，在收到确认报告结果之前，台大器官移植团队开始了器官移植手术。8月26日台大医院赫然发现，检验医师报告的电子文档上，死者的艾滋呈现阳性反应!受赠家属被告知详情后非常震惊，同时多名医务人员职业暴露，本事件被称为中国台湾地区医学界的灾难，对社会造成了极大的不良影响。

分析:科间沟通过程中一连串的致命失误导致了悲剧的发生。

1.检验医师和移植团队的协调师电话沟通时，协调师错把“reactive(阳性)”听成“non-reactive(阴性)”，对重要信息没有双向核对。

2.依照SOP规定，器官移植团队必须在收到报告确认结果之后，才能着手进行移植手术，但移植团队在手术前没有进行二度确认，早早进行了手术。