(一)特殊检查、特殊治疗的知情沟通

由于治疗的需要，尽管是危重患，也不可避免地要行特殊检查、特殊治疗，医生有义务详细告知患方，让患者对操作的目的、操作方式和风险有所了解，通过沟通争取患方对诊疗方案的理解与选择，最后需知情同意签字确认。沟通的内容有如下几个方面:

1.对人体侵袭性伤害的检查和治疗，如放射线、CT等检查。

2.给患者造成一定痛苦的检查和治疗，如下胃镜、膀胱镜检查。

3.为了检查而使用某种具有明确的严重毒副作用的药物，如某些造影剂的过敏反应。

4.能诱发某些疾病危险的检查和治疗，如孕期三个月内频繁行射线检查会导致畸胎的风险。

5.由于病情危笃，检查过程中随时即可出现生命危险，如脑出血术后进行脑CT复查。

6.临床试验性检查和治疗，如初次使用医用材料。

7.一些价格昂贵的药品、医疗器械，又不属于公费医疗范围，由患方自行支付的。

(二)危重患者用药知情的沟通

危重患者用药特点早期、合理、足量。以静脉给药为主，多途径给药，用药常需个体化，使用药品种类多，发生药物相互作用机会大，病情严重者，发生药物不良反应的机会多，用药反应监测难，反应起效快、量效关系明显。

危重患者用药沟通目的:是让患者和家属了解所患疾病的严重性、危险性及可能出现的不良预后，在抢救过程中需要家属配合的相关事宜，了解危重患者抢救的过程、方案及所需的医疗费用。了解用药，包括药物的作用、不良反应、费用、是否能报销或是自费，使其理解，配合治疗会使治疗效果理想。

危重患者用药方面与患者和家属沟通要点:

1.用药种类

(1)抗生素。如:青霉素、头孢类、大环内酯类、碳青霉烯类、喹诺酮类等，危重患者用药应选择正确的抗生素，覆盖可能的病原体，以便尽快、更好控制炎症，稳定病情。抗生素价格贵，要及时准确的与患者及家属沟通，使其知情理解。

(2)特殊药品。当患者急需某种药品，本院尚无此药，须家属院外购买，药品的安全性、药效及不能报销等问题，不同意应用者亦要告知，若不用会影响治疗效果，一并需要向家属沟通、交代，要取得患者及家属知情同意理解方能使用。

(3)血管活性药。包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。

(4)镇静镇痛药。如安定、咪达唑仑、丙泊酚、吗啡、哌替啶等。危重患者使用镇静镇痛是重症患者治疗的重要组成部分，它可以消除或者减轻疼痛、消除心理应激反应、减轻自主神经功能紊乱、减少患者的耗氧量，保障机械通气的顺利实施和撤离、保障和改善睡眠、完成床边护理、诊断和治疗。

2.药品作用及副作用 应用某种药物会起到什么样的作用，为什么用这种药，需要及时告知家属。血管活性药用药过程中要监测心率、血压、心律、尿量等用药反应。需血液药物浓度监测者，取血标本时应避开正在给药的静脉。药物外漏可以引起局部组织坏死。血管活性药物半衰期短，维持时，在微泵出现“注射完毕”报警前必须准备好药物。例如使用多巴胺过程中随着药物浓度及速度的增加，心律、心率、及血压随之变化，有些患者会出现心悸、心慌不适感。用药之前告知患者及家属，避免不理解，引起纠纷。如镇静药引起一定的呼吸抑制和血压下降，静脉注射引起注射部位疼痛，且半衰期长，因此反复用药可至药物蓄积而使镇静作用延长。吗啡可以引起呼吸抑制、耐药、成瘾、低血糖、便秘、排尿困难、恶心呕吐、皮肤瘙痒。

3.药品费用

(1)药品为农合医保报销、或为自费、非报销药物。

(2)在保证救治质量的前提下，应注意用药成本的控制，尽量做到药物治疗的经济性。

4.药物使用的疗程，用药多长时间会起效，怎么观察疗效，及住院时间。

5.联合用药时药物之间的相互作用、配伍禁忌、注意事项等。

(三)危重患者手术知情沟通

多数情况下，手术都会对患方的心里造成较大的压力，尤其是危重患的手术治疗，外科医生更应该是慎之又慎，术前应通过缜密的医患沟通，得到患方的理解，并能积极配合，期望帮助患者顺利度过手术期，取得最佳的手术效果。

沟通的内容，可分六个方面:

1.手术共性风险沟通

是指开展所有手术都面临的风险，是外科手术普遍存在的问题。包括麻醉意外、术后感染 (肺内感染、泌尿感染、切口感染、压疮等)、术中和术后大出血、术中并发脑血管意外、术后血液处于高凝状态所引发的各种栓塞，这些并发症，严重时会影响患者的生命或致残。

2.具体手术病种的风险沟通

就具体手术而言，每个病种本身都有其独特的解剖特点及风险区域，手术医生应该事先预知。

如:肿瘤手术要交代病灶切除不完全，病灶切除过多、肿瘤已转移、病灶难以切除等。

多发骨折患者要交代可能发生骨不连、延期愈合、畸形愈合、骨髓炎、关节强直、内固定物折断、脂肪栓塞等。

脑出血及重度颅脑损伤患者要交代血肿复发，必要时二次手术、颅骨缺损需二次修复、术后遗留肢瘫、智能障碍、语言障碍、精神症状等。

闭合性腹外伤患者交代失血性休克、脏器摘除、术后肠梗阻、感染、切口液化不愈合、离子紊乱等。

妇产科前置胎盘患者要交代术中大出血、子宫切除、羊水栓塞、胎儿窒息、骨折、术后切口感染、液化、延期愈合等。

3.具体患者个体因素的风险沟通

虽然病种相同，也会因其个人的身体状况、其他疾病、个体差异等特异性的存在，所承担的风险指数也不尽相同，特别是危重症，差之毫厘，谬以千里。手术医生在与患方沟通时要严格把关，高度重视，要把患者的特殊体质、疾病的特殊性和身体的特殊性与手术成功的利害关系，耐心翔实地讲明讲透，让患方明白，某些风险在特定患者的身上就存在，如患高血压的患者，易发心脑血管疾病;患有糖尿病的患者，术后切口感染率高;骨质疏松患者，内固定物容易松动或骨不连等。

4.手术交代签字沟通

术前交代时尽可能让患者及家属都在场，并双签字，如患者病情不允许，可由家属填写授权委托书。如患者或家属不能书写，可由他人代写、并按手印，有条件的医院也可留取视频资料。遇到无家属患者而急需手术治疗时应立即上报科主任并同时报警寻找家属，科主任上报医院，由医院负责人批准后可立即行手术治疗。

5.术中出现突发状况的沟通

如术中出现突发状况，应立即同家属沟通，讲述处理方法，并告知可能出现的后果，并及时做好记录，由家属签字。

6.特殊手术的沟通

对一些重要脏器的切除手术，如生殖系统手术、破坏容貌手术、截肢手术、器官移植等，术前术者要向患者讲清并强调手术可能带来的严重后果，并在取得患者同意后才能手术。对一些新开展的手术，术者要向患者讲清楚手术的原理和方法和可能出现的问题，尊重患者知情同意选择权。

(四)保护性医疗的知情沟通

“保护性医疗措施”是指在对患者进行医疗的同时采取的一切维护患者的身心健康和有利于疾病恢复的措施。这主要表现在医护人员的语言、表情、行为等方面，以及为患者营造舒适、温馨的环境等。如过去曾执行多年的对危重患者隐瞒病情的规定，就是一项所谓的“保护性医疗措施”之一。当然随着社会进步和医学模式的转变，“保护性医疗措施”的内涵也在发生着质的变化，例如向患者隐瞒病情与患者知情权的予盾就是一个现实的事例，所以，“保护性医疗措施”也需要随时代的进步而不断地完善。

我们也应认识到患者及患者家属是一个复杂的群体，由于知识层次、文化背景、心理素质、人生价值观等方面存在巨大的差异，对治疗的结果，预后的期望也会有很大的不同，再加上家庭社会方方面面的影响，综合反映在患者身上会出现各种结果。对此，作为医务人员，在医学向生理－心理－社会这一医学模式过渡时，要具备对危重患者的保护性意识和沟通技巧。

1.对于意识清晰的危重患者，医生应向患者家属说明情况。采用由患者授权其家属代理行使知情同意权，由代理人对医疗措施作出选择。医院必须取得患者亲笔签名的书面授权委托书，证明患者委托其家属代为行使知情同意权。作为代理人的家属还应向院方提交身份证和证明亲属关系的有关证明，例如户籍资料，由代理的家属履行知情同意的相关权力。

2.对于意识不清的危重患者，因病情导致无法进行书面授权的，医务人员应与患者家属充分沟通说明情况并征得同意，还应当将患者情况和与家属沟通情况在病历中记载清楚，随后由患者家属行使知情同意权，并履行相关义务。

3.以上两点是沟通前提，在与危重患者及其家属沟通时，其中一个重要的措施就是加强医患之间、医生和家属之间的沟通，并鼓励患者和家属之间的沟通，尽量避免因某方的不一致而造成对患者的伤害。只有医务人员加强与患者的沟通，充分尊重患者的知情权、选择权，建立良好的关系，才能使患者积极支持、配合医疗工作。

4.具体沟通内容如下:

(1)根据患者的心态、承受能力、文化素质相应采取一些保护性医疗措施。

(2)关怀体贴并同情患者，对患者的询问解释要耐心，多做开导性、劝慰性的谈话，避免不良刺激性语言。

(3)为患者隐瞒病情要以尊重和爱护患者的态度，不拿患者的秘密作为谈笑的资料。

(4)对某些严重的疾病或目前医学尚无法医治的疾病，要对患者保密，不做任何暗示，并嘱其亲友做好保密工作。

(5)需要对患者做病情交代时，由主管医生进行解释，其他人员应主动回避。

(6)为教学工作的需要，进行现场示教时，或者在患者清醒的情况下手术时，不允许泄露患者不应了解的情况。

(7)讨论病例或会诊时，不宜在患者或其亲友在场的情况下进行。

(8)医、护人员不准在患者面前讨论治疗问题。也不准谈论医疗差错、事故问题，避免对患者产生不良刺激。医院的内部矛盾，治疗中存在的分歧意见，不得在患者及其家属面前泄露，不准利用患者去打击报复其他人员。

(9)对无意中了解到自己病情的身患重病或不治之症时，要严加注意，要及时做好思想工作，对有自杀念头的患者要特别警惕，并及时向有关部门报告，以防止发生意外。

(五)危重患者护理沟通技巧

危重患者，由于其病情的特殊性，无论是患者本人或其家属，极易产生不同的心理障碍。而此时，灵活有效的护患沟通则可以达到消除误会、增进信任、缓和矛盾、配合治疗的目的。面对此类患者及其家属，可从以下几个方面应用沟通技巧:

1.尊重患者的人格，理解患者的感受，设身处地地为患者着想，从患者的言谈举止及情绪的微小变化中以敏锐的观察力去发现他们内心的活动。例如对于围手术期、意识状态清醒的患者，我们在做各项操作时尽可能减少患者裸露的次数和时间，给患者换药、更衣、导尿、灌肠、协助排便时更要注意遮挡。

2.对患者的需要及时做出反应。护士对于意识状态清醒的患者除了要做好各项监测的同时，也要密切观察患者的面部表情、身体姿势、眼神等，体察和揣摩患者的需要，先解决患者迫切所需，如及时吸痰、翻身、清醒后解除约束、定时湿润口唇等，使患者感觉舒适。

3.对气管插管患者不能用言语表达自己的意愿，针对患者的需要，在不断满足其生理及安全需要的基础上主要采取以下护理措施:采用书写、文字、图形卡片、手势等方式与患者进行有效沟通，对文盲、半文盲、来自偏僻农村的患者用图形卡片、手势方式与之交流，瞩其用点头或摇头表示确认或否认。具体为:用床旁呼叫器来呼唤医护人员、大拇指表示想大便;小拇指表示要小便;示指表示有痰;实心拳表示疼痛;空心拳表示口渴想喝水。而采用书写文字适合文化层次较高的患者。

4.护士在与意识状态欠佳或昏迷的患者及家属在沟通时应注意:①话语要简短，根据患者的体力情况，一次谈话时间不能太长;②谈话时注意观察患者的病情变化，体力支撑;③对意识不清的患者，可以用同样的一句话反复地与之交谈，强化刺激;④昏迷患者，触摸是一种较好的沟通方法，无论他是否能感知到，是否有反应，都应该反复不断地试图与其沟通;⑤对家属应给予充分的理解，对患方的需要及时做出反应，对患者提出的要求要做合理解释，话语简洁明了，一时说不明白的，立刻找医生或护士长讨教，然后转告患方，千万不可不懂装懂，应付了事，以免医护回答不一致而引起不必要的纠纷。

(六)危重患者转诊的知情沟通

为了加强医院患者的管理，保障患者的生命安全，防范医疗纠纷和医疗事故的发生，同时也是为了保障患者能够得到更方便及时有效的治疗，医院应制定患者转诊转院制度。

1.凡通过经治医生(包括门诊医生和住院医师)详细检查，并请科主任或上级医生会诊后诊断为危重患者，且又限于医院现有设备和技术水平，不能得到及时有效治疗须及时转院者，经科室主任报请院长或业务副院长批准，提前与转入医院联系，但如在紧急情况下可边转院边向院领导汇报。

2.对入院后3天诊断不明确的患者，经治医生应及时报请科主任或上级医生会诊，详细查看患者后，仍不能做出明确诊断者，应及时与患者或患者家属进行病情沟通，并建议患者或其家属到上级医疗机构进行明确诊断，需转院治疗者，经治科室应给予办理转院手续。

3.患者在诊疗过程中，病情不稳定或有加重趋势或出现新发病灶，经治医生应及时报请科室主任或上级医生会诊，并及时与患者或其家属进行病情沟通告知，同时签订相关知情同意书，如需转院时，请经治科室及时给予办理转院手续，患者转院时，经治科室应及时与转入医院联系，签署转诊、转院知情同意书(内容包括:患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式、主要病情、初步诊断)。医生要主动向患者说明转诊的原因、必要性、风险性、并签字。具体告知内容如下:

(1)呼吸、心跳停止死亡;

(2)痰液堵塞或误吸呕吐物窒息;

(3)失血性休克死亡;

(4)出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡;

(5)因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外;

(6)因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外。

如患方不愿意转院也应在医疗文书上给予签字，尽最大的努力治疗患者的疾病，挽救患者生命。