(一)可能危及患者生命安全的检查和治疗的特点

1.疾病特点。该类患者本身病情危重或病情突变至生命体征不稳定、可能危及患者生命，但根据临床需要和医疗原则需要进一步检查或治疗，但该检查或治疗过程中风险较高，可能导致病情加重甚至危及患者生命。

2.患者及家属心理。该类患者一般在监护室重症监护治疗，家属不可能随时接触患者，只能定时探视。因此家属可能存在对病情详细了解和病情良好转归的渴望、易产生紧张、焦虑、茫然、烦躁甚至猜疑情绪、难以决策下一步检查或治疗方案、或放弃治疗、或对预后期望值高、要求不惜代价进一步检查治疗等心理特征。

(二)可能危及患者生命安全的检查和治疗医患沟通存在的问题

1.急于抢救，疏于沟通。因患者病情突发恶变、生命垂危，医务人员第一反应是积极救治患者、避免病情进一步加重，救治同时疏漏应及时将患者病情变化、救治措施、预后等沟通告知患者及家属，如救治效果不好家属可能以“不知情”为由导致医患争议。

2.沟通不全、知情同意不完善。积极救治同时医务人员未将病情变化原因、进一步检查、治疗措施及其可能存在的风险、替代医疗方案、可能预后等明确告知患者及家属，家属知情、同意、选择后签字等不完善。

(三)可能危及患者生命安全的检查和治疗注意事项及医患沟通要点

1.按医疗原则积极救治。患者病情加重甚至危及生命时，无论家属是否在现场，医务人员首先第一时间按医疗原则积极救治，做好医疗记载，同时安排入员及时组织医患沟通。

2.充分沟通，完善知情同意签字。在熟悉病情、充分准备沟通内容前提下与患者及家属(尽可能全部直系家属，如配偶、子女、兄弟姐妹、未成年人之父母等)充分沟通，明确告知目前疾病情况、下一步检查治疗措施及风险、疾病可能预后、有无替代医疗办法及其优缺点，在患者及家属理解明白后做出明确选择。并由患者(神志清楚者)、患者授权委托人、主要亲属签署知情同意书。并在签字处亲笔书明“上述情况已明知，患者及家属慎重考虑后选择(或放弃)某某检查或某某治疗，并承担一切可能不良后果”等。特别是放弃治疗患者，一定要求家属亲笔签署上述内容，否则可能承担不良后果法律责任。

案例2

患者，男，72岁，因“发热咳嗽3天，加重伴呼吸困难3小时”入住医院监护室救治。诊断肺部感染，急性呼吸衰竭、感染性休克、鼻咽癌放疗术后、声带癌术后。予重症监护、呼吸机辅助呼吸、抗感染、抗休克、纤支镜灌洗等积极治疗后病情仍进行性加重，呼吸衰竭无好转、血压依靠大剂量升压药物维持、深昏迷状态。治疗15天后患者家属见治愈无望、最终可能医治无效死亡，商量后家属一致要求停用呼吸机、拔除所有静脉通道、停用所有药物。医务人员反复告知停止相关治疗后风险及后果(如立即死亡等)，家属表示理解，坚持要求停用呼吸机及药物，全部家属签字放弃治疗、自动出院。停止治疗后患者立即死亡。知情同意书家属未亲笔署名“患者病情已明知，家属慎重考虑后选择停用呼吸机、拔除气管导管、停止所有药物治疗，并承担患者可能立即死亡后果”等内容。

事后，家属拒绝缴纳欠费并要求赔偿。以“过度医疗增加费用(如使用支气管肺泡灌洗、科赛斯、亚胺培南/西司他丁等)、诱导家属放弃治疗导致死亡等”为由起诉至法院。

分析:本例患者病情危笃，诊疗措施得当，放弃治疗是家属集体讨论后一致意见和明确选择，死亡是必然结果。如放弃治疗知情同意书或医患沟通记录中有家属亲笔签署“知情、选择、自愿承担”等内容并签字，医院不会承担任何赔偿责任。

(一)高值收费项目的特点

此类项目存在价格较高、医保报销比例小等特点。高值收费项目包括高值检查(如PET-CT、冠脉造影等)、高值治疗(如超声海扶治疗、麦默通乳腺微创旋切术)、高值耗材(心脏、血管介入耗材、人工关节、吻合器、生物夹、生物缝线、钛板、钛钉等)等，具有直接作用于人体的、安全性虽有严格要求、但价值较高、可能会增加患者经济负担的特点。

(二)高值收费项目医患沟通存在的问题

1.强调临床效果，疏忽患者及家属经济承受能力。

2.临床实际运用超过预期，未及时再次医患沟通，可能导致家属不能理解、接受。

(三)高值收费项目注意事项及医患沟通要点

1.实施前，医务人员本着临床需要、实用、患者接受原则，向患者及家属沟通说明拟选择高值项目医疗目的、有无替代方案及其优缺点、使用数量及价格、是否医保报销等内容，并签署高值收费项目使用知情同意书。

2.实施中，如实用数量和价值超过预期，应再次医患沟通并签字。

3.实施后，医务人员依据有关医学影像资料、临床效果评价，再次与患者或家属沟通该项目实施价值、可能预后，解答患者或家属可能存在疑问(如实际使用数量、价值、效果等)。

高值收费项目的医患沟通的案例

某患者因胃癌行根治术，术前主刀医生与患者及家属签署高值耗材知情同意书时明确标明术中将使用吻合器、生物夹(三组)，费用约1.5万元。术中根据情况实际使用生物夹五组、止血纱等，实际高值耗材费近3万元，术中未再沟通，术后影像检查证实实际使用高值耗材数量无误。术后家属以费用超过预期、未经家属同意尚自使用计划外高值器械增加经济负担，要求退还增加费用。

分析:高值耗材，医保报销比例小或不能医保报销，家属多数对其如何选择(如国产、进口选择)、使用数量、总价值等比较重视。如临床客观需要增加耗材数量及费用应术中再次沟通签字。或术前知情同意书中载明“根据术中实际情况同意增加必需的高值耗材数量，并愿承担增加的费用”。

(一)临床试验性检查和治疗的特点

临床试验性检查和治疗是实施于人体、以诊疗疾病为目的，对医疗新技术、新医疗设备仪器、新药等进行系统性研究，以证实或揭示试验项目的作用效果、安全性、不良反应等。与普通临床诊疗项目不同的是，临床试验并不是应用已经得到公认的医学方法和技术解决患者的疾病问题，而是以患者和对照者为试验对象，对新药、新设备仪器和新的诊断治疗技术的临床应用价值进行研究评估，对推动医学进步，防病治病具有不可替代的重要作用，国家有严格管理规范。试验过程存在较多不确定因素，可能发生一定不良后果。

(二)临床试验性检查和治疗医患沟通存在的问题

1.实施前相关法律手续、程序是否完善。实施前，医务人员应按国家相关法律法规完善审批手续、经医院批准、无伦理学限制 (通过伦理委员会讨论)，充分保障受试者的个人权益，安全应得到最大限度的保障。

2.医患沟通、知情同意不完善。对试验方法、时限、可能不良后和补救措施沟通不全，患者及家属未签署“明知试验方案，自愿加入该试验并承担可能不良后果”等。

(三)临床试验性检查和治疗注意事项及医患沟通要点

1.自愿参与，正确面对可能不良后果。临床试验性检查和治疗项目实施前充分医患沟通，告知试验项目实施方法、目的、可能出现的意外、并发症等不良后果，遵循受试者自愿原则，取得患者本人或家属的知情同意，并签署相关知情同意书和/或承诺书。

2.重视试验项目效果评价和记载。根据试验项目规划，适时监控、评估项目效果，发现异常情况，及时沟通告知受试者并合理建议继续或中断试验项目，取得患者或/及家属知情同意。

3.完善资料收集，明确告知试验项目结果。临床试验性项目结束后，医务人员应评估试验项目效果，明确告知受试者试验结果，并完善临床试验性检查和治疗项目结题相关手续。