1.依据患者病情是否需要立即转送医院抢救治疗。

2.依据患者病情及就近原则现场附近医院的有哪些，患方或现场警察是否同意。

3.患方或现场警察是否要求转往指定医院。

4.患方是否同意转往医院治疗。

注明:我急诊中心(站)对于医院的治疗不能作出任何承诺。

5.征求患方意见是否同意现场进行诊断、检查及救治。

6.医师签名，患者或法定监护人或委托代理人签名(需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件)并注明时间(时间到分钟)。

7.见证人:本人×××，我见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本表。见证人/现场警察签名、联系电话和有效证件号码，并注明时间(至少注明到分钟)。

8.转运途中因抢救需有创治疗的风险告知。

9.因道路、病情变化等原因需临时更改医院的告知。

特殊检查、特殊治疗的界定

特殊检查、特殊治疗，是指除普通的检查(如心电图、血常规、血生化、超声、X线透视、胸片等)和普通治疗(普通输液、口服药、康复理疗、计划性手术治疗等)以外，具有下列情形之一的检查、治疗活动。

(一)具有一定危险性、侵袭性、创伤性，对患者可能产生不良后果的检查和治疗。如有创操作、药品试剂过敏风险、毒副作用、辐射风险、增加患者痛苦、可能诱发疾病或使病情加重风险等检查、治疗。

(二)虽然临床诊疗需要，但因患者体质特殊或者病情危笃，实施过程中可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。

(三)临床试验性检查和治疗。

(四)因费用较高可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

常见特殊检查、治疗主要包括穿刺性检查(如椎管穿刺、体腔穿刺、脏器穿刺、血管穿刺等)、微创检查(如腔镜检查治疗、诊断性刮宫、食管电生理检查等)、造影检查(各类管路造影、超声、放射造影等)、有创治疗(如气管切开、插管、穿刺引流、支架、滤器、管路、起搏器植入、透析治疗、ERCP、激光治疗等)、使用精、麻、毒药品、核医学检查治疗、试验性检查治疗(如试验性药品治疗、试验性设备检查)等。