(一)告知对象及知情同意签字对象的混乱

1.告知对象常规顺序:

(1)患者本人。

(2)经患者本人同意并正式书面授权的被授权人。

(3)对无能力表达的患者(如儿童、老年痴呆患者等)，应告知其法定监护人，未成年人的监护人是未成年人的父母。

未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，未成年人的法定监护人的范围和顺序是:①祖父母、外祖父母;②兄、姐;③关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意的。

无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病患者

①配偶。

②父母。

③成年子女。

④其他近亲属。

⑤关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病患者的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。

(以上所述监护人排列顺序的法律依据是《中华人民共和国民法通则(最新修订)》第16条和第17条)

2.知情同意书的签字对象只能是患者本人或被授权人或法定监护人。

(二)知情同意书内容的不完善

1.只告知常见的内容，针对某些罕见的并发症认知不足，未在告知书中以文字形式告知。

2.医疗风险告知不充分，风险度未在告知书中以文字形式告知。

3.其他替代医疗方案的告知不足或未告知。

4.在手术告知中，术前已告知，但在术中未再次告知征得患方同意签字，包括术中新发病变等。

5.存在多年特殊性疾病，但以往多次检查未明确诊断，本次因其他疾病住院，医务人员仅口头告知，患者家属拒绝相关检查及治疗，未签署书面知情告知。

6.因医患双方信息不对等，在知情同意书中应尽量减少使用医学书语，而使用“口语化”。

注意1:对于患者的治疗包括治疗方案、手术、用药、特殊检查等均要以书面形式，尽量避免以口头形式告知，或在病程记录中明确记载告知对象、时间、地点及内容。有条件的可设立单独告知单元区域，建立音像记录系统，减少不必要的意外产生。

注意2:“同意签字”的内容 声明已经阅读了有关内容，所有的疑问都得到满意的答复，完全理解有关医学资料以及该可能产生的风险和受益;确认已有充足的时间进行考虑，自愿选择××治疗方案。签字项:执行知情同意的医务人员、患者(或被授权人)必须亲自签署知情同意书并注明日期。对无能力表达同意的患者(如儿童、老年痴呆患者等)，应取得其法定监护人同意及签名并注明日期。

(三)知情同意书的免责效力

按《合同法》规定，合同中有关造成对方人身伤害的免责条款无效。因此，医院知情同意书中“医院概不负责”或“医院不承担任何责任”部分因违反了法律禁止性规定而归于无效。如果医生在为患者手术过程中存在医疗过错并造成了患者人身损害的后果，医疗机构仍应承担民事责任。手术同意书不具有“免除因医务人员医疗过错而给患者造成损害后果应承担的民事责任”的法律效力。故医务人员应加强告知意识。

(四)告知程度

法律有明确的规定:交代病情、治疗措施、有无替代治疗方案、治疗风险等，必须涵盖足以让患者做出合理判断的信息。

案例1

知情同意书不到位医院须赔偿

某患者做硅胶隆鼻两年后，自觉鼻形不满意，到某医院门诊咨询。门诊医生认为该患者的鼻形有问题，并建议通过手术把硅胶换成膨体填充，可以使鼻形更完美。该患者接受了这一建议。术后该患者却发现，鼻子较术前整体向左偏斜，遂要求通过再次手术予以调整，却被告知因为膨体材料特性，短时间内不能再次手术。该患者多方咨询后发现，在手术中直接置换假体会增加手术失败的风险。该患者认为该医院未尽到告知义务，致使其做出错误选择，要求医院承担赔偿责任。而医院认为术前提供了风险告知书，已尽提示义务。经鉴定，该医院在术前手术知情同意书中告知不到位、不详细，存在医疗过失。

本案中，双方就医院是否尽到告知义务产生纠纷。患者与该医院系医疗服务合同关系，该合同有别于一般民事合同，双方掌握信息程度不对等。医疗机构作为信息强势一方，有义务将采取的医疗措施的名称、所能达到的美容效果以及医疗风险向患者进行充分的告知。法院认为，该医院提供的术前知情同意书内容过于笼统，对于手术风险告知不到位，其诊疗行为存在过错，与该患者现状有因果关系，故对该患者的损失应承担赔偿责任。

点评:医学美容领域的告知义务合理范畴属医学专业判断，在审判实践中往往需要经司法鉴定才能判断，一旦发生纠纷，维权的时间成本和经济成本较高。本案中该患者的诉求虽然获得法院支持，容貌损失却难以通过经济手段予以弥补。消费者选择诊疗项目前，应尽量通过多渠道详细了解该项目的实际效果和风险情况，避免造成不可挽回的损失。

案例2

告知瑕疵纠纷

原告(即患者本人)至某医科大学附属眼耳鼻喉科医院就诊，诊断结论为:左眼复发性结膜囊肿 (术后复发)，需手术摘除。患者在被告某医院进行了左眼脂肪瘤摘除术后出院。手术后，患者一直感到左眼上睑下垂，致其不能睁眼，于是在术后近4个月再次到被告医院住院治疗，并在当月施行了左眼上睑下垂矫正术。这次手术后，患者的左眼能微微睁开，但仍受限。后来，患者到某医科大学附属医院就诊，该院医生诊断后告知患者其左眼上睑下垂系提上睑肌损伤所致。患者便以被告医院在对其进行手术治疗的过程中有过错为由，向某医疗事故鉴定委员会申请进行医疗事故鉴定。该委员会出具的鉴定为:①被告医院的诊断和治疗原则无不当;②病员目前左眼上睑下垂属术后并发症。据此，本医疗事件不属医疗事故。

此后，患者认为医院在手术前未向其告知术后有关并发症，且在手术中割断了自己的左眼提上睑肌，因此被告医院应为其过错承担赔偿责任，于是向法院提起诉讼，要求被告医院赔偿。

审理结果:

(一)一审判决

一审法院经审理认为，在医疗纠纷中，医疗单位承担侵权损害赔偿责任需具备损害事实、因果关系、行为人主观过错及不当行为等四个条件，缺一不可;而本案根据医疗事故鉴定委员会所出具的鉴定结论，不能证明被告医院在手术过程中具有过错，因此患者要求被告医院承担赔偿责任的要求难以支持。被告医院在审理过程中自愿补偿患者，于法无悖，可以准许。依照《中华人民共和国民法通则》第98条、第106条判决如下:一、患者要求被告医院赔偿的诉讼请求，不予支持;二、被告医院补偿患者。

一审宣判后，该患者不服，以被告医院未向其告知手术后会产生上睑下垂的并发症，剥夺了自己对病情及手术后的知情权，被告医院在实施医疗行为的过程中有过错，此次事故使其精神备受打击为由，提起上诉。

二审法院另查明，被告医院在手术前与患者家属的谈话笔录的内容为:“以手术操作后可能发生的问题加以说明:①术中肿瘤界限不清，分离困难;②术中出血，术后感染;③术后睑球粘连;④误伤眼球内其他组织，影响视力。”其中没有脂肪瘤摘除手术可能产生提上睑肌断裂的并发症这一内容。

(二)二审判决

二审法院审理后认为，医院在从事医疗服务时，应遵循有关法律、法规的规定，保证患者的基本权利不受侵犯。在医疗关系中，患者所享有的基本权利主要有:一是充分了解医疗活动所含风险的权利;二是获得适当、合理治疗的权利，治疗合理与否以现有医学水平及有关法规、操作规程为判断标准。与此相对应，医疗行为的实施者负有两项基本义务:一是详尽告知患者手术及特殊治疗的风险，并征得患者对该治疗手段的同意;二是进行适当、合理的治疗。因此，医疗机构在违反上述两项基本义务时，就应承担相应的法律责任。

本案中，被告医院与患者家属术前谈话笔录中记载的前三点告知内容指向明确，并未提及手术可能会影响提上睑肌，而患者提上睑肌断裂非眼球内部伤害，所以也不属于谈话记录中的第四点告知内容。另外，医疗事故鉴定委员会的补充意见明确指出该谈话记录不完善，由于医患双方当初动态的谈话不能再现，谈话记录可以认定成为医患之间谈话的静态留存，所以可以依据谈话笔录记载及鉴定委员会的结论认定当初医患双方的术前谈话告知内容不完整，其缺陷就在于没有将施行手术可能导致提上睑肌断裂的后果告知患者。虽然被告医院在庭审中坚持认为已将提上睑肌断裂的术后并发症告知患者，但由于被告医院对此主张缺乏相应的依据佐证，不予采信，故被告医院在履行手术风险告知义务过程中有瑕疵。所以侵犯该患者知情权与该患者目前所受损害结果之间具有内在必然的联系，双方之间为间接因果关系。

综上，二审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第153条第1款第(二)项，《中华人民共和国民法通则》第98条、第119条，判决如下:一、撤销一审民事判决;二、被告医院于判决生效后10日内赔偿。

案例3

医疗风险提前告知患者未胜诉

某患者多年前因前额手术留下瘢痕，为面部美观，选择到某医院进行额骨凹陷矫正术。术后，该患者出现头皮血肿并发症，医院随即进行了血肿治疗。

现该患者头部原凹陷四周出现轻微脱发并存在冠状瘢痕。患者认为瘢痕过于明显，未能实现手术目的，医院存在医疗过错。医院对此不予认可，主张对于并发症及恢复情况不佳等风险已尽告知义务，该患者额部瘢痕大小与其自身体质有关。

本案中，双方就该医院是否存在过错产生争议。受现有技术及患者自体差异限制，在院方履行充分的告知义务及在现有技术规范内正确开展诊疗活动的情况下，患者在正常风险范围内承担损害后果。经查，该医院已在手术同意书中告知可能存在皮下血肿、术后出现瘢痕等风险，该患者亦签字确认;皮下血肿系该手术的常见并发症，现有技术不能避免;瘢痕恢复情况与患者自身体质有关，故医院无过错，患者的主张未获支持。

点评:根据侵权责任法第54条之规定，医疗机构及其工作人员仅在有过错的情况下承担侵权责任。由于现有技术的限制和人类自体差异，医疗美容手段所采取的伤害性或侵入性手段存在不可避免的系统风险。这种风险不能归责于医疗机构，消费者在选择接受手术前应对风险大小进行充分的评估，理性选择是否接受手术。