(一)患者入院时的病情:包括入院时的主诉、查体、与疾病相关的辅助检查。
(二)入院诊断。
(三)住院期间的诊疗经过:包括明确诊断经过和治疗经过。
(四)出院诊断。
(五)出院时诊疗效果:出院时的诊疗效果有痊愈、好转、无效和恶化。
(六)出院医嘱及出院后随访:包括对患者出院后休息、饮食、性生活、避孕措施等的宣教及继续治疗、复查的交代。
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