（一）案例介绍

某年7月23日晚上，云南昆明的吴女士感觉腰背部不适，酸痛难忍的她来到本地某医院门诊部看病，门诊部的孙医生为吴女士进行了颈肩部、腰部、背部推拿按摩以及背部拔火罐等医治，并交代第二天继续治疗。第二天，吴女士再一次来到门诊部，孙医生让与他一起工作的吴医生为吴女士的手、脚等部位进行针灸。而此后吴女士仍旧感觉背部酸痛不适，于是又一次来到门诊，这次吴医生对她进行了推拿按摩和复位治疗，但是疼痛仍未减轻，随后在一旁的孙医生又为吴女士做了一次按摩推拿。治疗后，走在回家的路上，她突然感到两条腿很轻，很快失去了知觉，瘫倒在地上。当晚，吴女士就因为双下肢瘫痪躺在了省第一人民医院急诊科病床上，而她无论如何也接受不了这一残酷的事实。通过调查吴女士才知道，在医院为她针灸的医生其实是名实习生。因此，十分生气的吴女士以非法行医的罪名将这两名医生和医院告上了法庭。吴女士和她的律师都认为，为其进行第二次针灸的只是实习生，并且这个实习生还没有取获得执业医生资格证。但这家医院门诊部相关负责人认为吴医生虽然只是实习医生，但他是在孙医生的指导下给吴女士进行的针灸，并没有什么不对的地方。

（二）处理结果

《医药经济报》的记者就实习生是不是非法行医的主要责任对象这一问题咨询了著名卫生法学专家卓小勤。卓专家说，针对实习生行医这一现象，2005年卫生部出版了《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》，该《批复》规定：医师必须通过国家统一的考试获得《医师资格证书》，之后也必须依照法律注册而取得某一专业的《医师执业证书》，同时在法律规定注册的执业地点、种别、执业范围内从事工作；但对于刚刚毕业的医学生来说，他们暂时还没有获得执业资格，他们可以在已经取得资格的带教老师的指导下进行临床实践，但单独从事临床医疗活动的行为是不被允许的。专家表示，依据《刑法》第336条的相关规定，非法行医罪是指未获得医生执业资格的人擅自从事医疗活动的性质严重的行为。而该院实习医生小吴虽然没有拿到执业医师资格证，但他在老师的指导和监督下从事教学医疗活动的行为并不是未经授权的行为。因此，这名实习医生的行为并不能构成非法行医的主体。广东南国律师事务所某律师认为医疗意外很容易引起纠纷，然而患者及其家属对突然出现的不良后果特别不能接受，常误解为是医院和相关医务人员存在医疗过错，或把医务人员正确的医疗措施当成引发不良后果的原因。

（三）案例评析

1.医患沟通的重要性和必要性

本案例中正因为带教医生未向患者沟通和交代为其针灸的是名实习生，实习生在进行医疗活动前也没有履行必要的告知义务，所以患者得知这一事实后将其告上法庭，可见带教老师和实习生与患者进行充分沟通与交流在临床工作中的重要性及必要性。与患者有效沟通并获得他们的配合，既可以提高医疗效果，还可以减少医疗纠纷，是构建和谐的医患关系，保护二者权益所必不可少的基本保障。

2.临床带教教师和实习生的医患沟通能力缺乏

医患沟通能力的缺乏是引起医疗纠纷的主要原因之一，而带教老师在患者及家属面前的语言和行为潜移默化地影响着实习生对医患沟通的理解。因此，强化临床带教教师的指导能力是提升实习生与患者之间沟通能力的首要条件，在教学过程中，不仅培养学生们的临床技能，也应该开展各项活动来加强学生们的医患沟通能力。因而，我们可以通过以下的方式加强临床医患沟通技巧：①给予实习生与患者及其家属足够的沟通交流机会，随时提示学生注意医患沟通的地点、技巧和方式，同时，这些活动必须是在带教老师的指导下完成，一旦出现医患沟通不和谐，带教老师一定要及时帮助处理，以避免医患纠纷的出现；②为确保医学生和患者有足够和有效的沟通，医院、教师应合理安排学生问诊的人数，真正强化临床医患关系沟通的能力，使医学生在实习期间自行参加临床医疗活动时，能更好地与患者及其家属做到有效而顺畅的沟通，获取全面的病史和悉知病人及家属的要求，交代治疗方案及治疗过程中的风险，以免案例中医患事故的发生；③开展实践活动，在培养医学生的医患沟通能力时，科学的有针对性的教学计划辅以社会实践，往往能达到更好的学习效果，如青年志愿者导诊等社会公益活动可以使医学生的沟通能力在实践中得到很好的锻炼。

3.全面提高临床带教老师的职业素养和实习生的自身素质

在实习生迈向职业生涯的过程中，带教老师的作用至关重要，在实习生的心目中，带教老师无论是在知识技能方面还是道德素质方面都是当之无愧的楷模，所以带教老师首先需要全面提高自身的道德素质修养和临床技能水平，始终坚持学习，全面提高自己，完善自己，把自己最优秀的一面呈现在实习生面前。在教授技术的同时，要不断地强调与患者沟通能力的重要性，可以模仿真实的临床沟通场景，培养他们在种种压力下都要保持积极的态度、理智的头脑、良好的心理素质。其次，实习生也应加强对自身素质的培养，熟练掌握沟通的技巧，在与患者沟通时做到耐心、专注地倾听患者的诉说，可通过点头和视等方式给予回应，以真诚的态度获得患者理解，以真心关怀赢得其尊重，树立一种“以病人为中心”的理念，营造一种和谐而健康的医患环境。

4.完善医学教育中医患沟通系统的构建和医学生沟通能力考评体系的建立

在实习前增设医患沟通相关课程作为必修课以及可以采取多样化教学模式，将传统的教学模式与情景式教学有机结合，课堂讲授与案例分析相结合，鼓励学生角色扮演、开展专题讲座等来完善医学教学中医患沟通体系的构建，提高医患沟通课程的教学效果，使学生更加轻松、高效率的掌握医患沟通的技巧。通过评定方式的设定和总成绩计入综合评定，从而提高学生对医患沟通能力的重视程度和学习的积极性。

5.引发的思考

（1）实习生从事临床医疗活动面临的现实困境？

（2）采取哪些途径和方法来提高带教老师以及实习学生的医患沟通能力？

（3）如何面对医学教育中医患沟通教育的现状？

【复习思考题】

一、选择题

A1型

1.临床实习中培养医患沟通的重要性的原因不包括下列哪一项

A.良好的医患沟通必然能减少医疗纠纷的发生

B.良好的医患沟通常常有利于提高临床实习质量

C.现代医疗模式要求医生具备医患沟通能力

D.医患沟通能力的培养是医学生职业素养的重要内容

E.有效而充分的医患沟通是维护医患双方权益不可缺少的根本保证

2.医院病人太多是挑战当今医患沟通的一大客观因素，作为医生应该如何办呢？

A.掌握良好沟通技能，从而能更有效率地与病人沟通

B.尽可能多地利用先进仪器进行检查

C.要想办法让病人少问问题

D.沟通是可有可无的事情，只要给病人治病就可以了

E.树立医生的权威，少回答问题

3.关于医患沟通错误的是

A.近年来医学生的医患沟通能力的培养越来越重要

B.医患沟通的载体是语言或非语言形式，语言是医患沟通的重要工具

C.医患沟通的影响因素有很多，如医生或患者的心理素质、情绪状况、价值观、人生观、认知、思维方式、习惯、爱好、环境、私密性等

D.医患沟通是一门艺术，需要提高个人综合素质与能力

E.医患沟通能力待从事临床工作后再培养即可

A2型

1.某患儿经诊断为再生障碍性贫血，到广州一家大医院救治，患儿住院后两个月期间，精神状态还很好，但某一天的上午开始，又哭又闹，显得很难受。经调查发现，当日上午所用药物并非一直所用的药物X，而是另一种药物Y。此后，经法院调查得知，当天该医院总务处工作人员休息，却没有完成药品交接，致使药品无法取出；取药的护士在既联系不上该工作人员，也无法联系主治医生的情况下，只好告知了当天值班的实习医生刘某；在查阅有关资料后，并无执业医师资格证的刘某为患儿开出了药物Y，相关医务人员在没有对患者进行皮试的情况下施行了注射。次日晚上11时45分，患儿出现嘴唇发紫、手指发黑等状况，经抢救无效，宣告死亡。在这个病人的治愈过程中，以下哪点说法不够准确

A.保管药品的相关人员没有做好交接工作，违反医院工作制度

B.实习生在无执业医师资格证的前提下，单独开处方并擅自代主治医师签名，违反了《中华人民共和国执业医师法》的相关规定

C.未取得执业医师资格的实习生不得从事任何医疗活动

D.带教医生应监督和指导实习生的医疗活动

E.医务工作者对待患者应具有强烈的责任心

2.某地一位司机在车祸中受重伤，被同行的人送到附近一家医院抢救。经查：病人多发性骨折，多脏器破裂，如不及时手术，就会使病人死亡。手术需要亲属签协议书，可病人的同行者谁也不敢代替家属签名。这时，主刀医师的上级医生签了协议书，表示承担责任。经过医务人员的全力抢救，病人脱险。对该上级医生的做法做出的正确伦理评价应该是

A.正确，医生在医患关系中居主导地位，最有权力决策

B.正确，权威医生在任何时候都可以代替病人做主

C.正确，医生既已受到病人信托，必要时必须承担责任，应该代替病人做主

D.错误，未经家属签名表示信托

E.错误，医生本人和医院承担的风险太大

3.某男患，65岁，患胃癌四年，晚期，已失去手术治疗价值，生命垂危。家属再三恳求医生，希望能满足病人心理上的渴求，收他入院。医生出于“人道”，将他破格地收入院。究竟该不该收治这个病人，按医院的职能和任务要求，下列哪点是不对的

A.医院担负治病救人的任务，应该收治这个病人

B.医院治病救人对所有病人都应一视同仁

C.治愈率、床位周转率是考核医院效益的指标，因而不能收治晚期癌症病人

D.病人家属已同意支持医药费，对医院经济管理无影响

E.在医院内，病人有安全感，心理状态好

B1型

A.带教老师人文素养和职业素养的培养重视度不足

B.掌握医师沟通中应表现出的态度以及熟悉临床沟通中常用的技巧，如礼仪、语言、姿态、肢体语言、表情等

C.沉默无语

D.用语言适当回应

1.医患沟通教育学的目的

2.我国医学教育中沟通问题的现状

3.正确的倾听技巧

二、简答题

1.医患沟通的基本内涵是什么？

2.如何加强医学教学中的医患沟通？

3.对于临床医务工作者而言，学习医学沟通有什么重要意义？

参考答案：

一、选择题

A1型：1.A 2.A 3.E

A2型：1.C 2.C 3.C

B1型：1.B 2.A 3.D

【拓展导读】

1.《Skills for Communicating with Patients》

Jonathan Sliverman（英）Suzanne Krutz（加）Juliet Darper（英）编写，作者对《医患沟通技巧》进行了全面的更新，重新设计了《医患沟通技巧》的结构和各个章节，纳入了2003年引介的增强版Calgary Cambridge指南（Kurtz等，2003），将传统的临床方法与有效的沟通技巧明确结合，兼顾考虑了内容和过程技巧，完整病史与重点病史以及沟通过程技巧对临床推理的影响，加入了我们对增强医疗卫生机构之内和与社区之间、医生与患者之间的关系与合作的需求的思考等内容。

2.《临床医患沟通与交流技巧》

由魏来临，张岩主编，临床医患沟通与交流技巧是医学、心理学、伦理学、社会学、行为学等多种知识的综合应用，也是临床医生和医学生必须掌握的临床基本功。作者在参考国内外多种关于医患交流、日常交流与沟通的文献的基础上，结合国内临床实际情况和要求，编写本书。全书文字浅显易懂，临床实例丰富，内容实用，对日常临床诊疗工作具有很好的指导意义，尤适于临床医生及医学生阅读使用。