（一）医患沟通教育学的概述

1.医患沟通教育的含义

（1）狭义的医患沟通：

医患沟通就是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，科学地指引诊疗患者的伤病，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目的。这是针对发生在医疗机构中的医患个体之间的狭义的定义。

（2）广义的医患沟通：

是指各类医务工作者、卫生管理人员以及医疗卫生机构，还包括医学教育工作者。主要围绕医疗卫生和健康服务的法律法规、政策制度、道德规范、医疗技术与服务标准、医学人才培养等方面，以非诊疗服务的各种方式与社会各界进行沟通交流，如制定新的医疗卫生政策、修订医疗技术与服务标准、公开处理个案、健康教育等。它是在狭义的医患沟通的基础上衍生出来的医患沟通，由许多未处理好且社会影响较大的医患沟通个案所引发的，但广义的医患沟通产生的社会效益和长久的现实意义是巨大的，它不仅有利于医患双方个体的信任合作及关系融洽，更重要的是它能推动医学发展和社会进步。

2.沟通的基本过程与要素

在沟通的过程中有7个方面的要素，包括信息发出和接收的个体、信息的编码和译码、信息的反馈、传递信息的载体、系统噪声等。核心问题是“沟通的态度”，理论依据是“人皆有被关心的基本需求”，主要方式是“积极倾听、主动沟通”。

（二）医患沟通教育学的目的

1.理论学习目标

①掌握在医患沟通过程中的要点：态度温和、用心接收病人的信息、真正尊重病人、言语恰当、主动关怀等。②掌握医学伦理学；临床相关法律法规：《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国食品卫生法》《中华人民共和国献血法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国职业病防治法》《侵权责任法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《处方管理办法》等临床医学相关专业知识。③熟悉医患沟通过程中的诀窍，如眼神交流、语言表达、肢体接触、微笑等。

2.临床实习目标

①练习移情和感受；②在收集病历资料、沟通病情、健康教育、医疗问题咨询等日常工作中能够应用正确的态度和技巧，指引患者表述自己的病情、表达自己的疑虑，将自身的临床经验与理论知识相结合，解除患者的病痛和疑惑，不仅能够表达，还要合适、恰当的表达，综合上述沟通的七要素，真正达到医患和谐沟通；③能够准确获取上级医师的医嘱，并正确落实。

“世界上有两种东西能治病，一是药物，二是语言”，这是希波克拉底的经典名言，它告诉我们疾病的治疗与医生医患沟通能力紧密相关。

（1）培养良好的医患沟通能力有利于提高医疗效果和医疗服务水平：

医学模式随时代进步而发展，由单纯的生物模式转变为生物-心理-社会模式，患方逐渐取代医方成为医学过程中的主体，对医生的要求随之提高，因为药物和手术只能解决患者身体上的疾患，并不能完全消除患者精神心理或者情感上的不适。医生不仅仅要了解疾病，还要深入了解与疾病相关的患者的内心、行为特点、性格特征、家庭因素及社会因素等，通过接触、沟通与患者进行深度交流，与患者建立一种和谐、平等、相互尊重的平等关系，达到与患者之间最充分的沟通与了解，为患者打开心结，真正治愈患者的身心疾病，从而提高医疗效果和医疗服务水平。因此，对一个医生而言，与患者良好沟通的能力是决定是否能够真正完成治疗过程的重要环节之一。良好的沟通能力是在扎实的人文知识基础上，通过医疗工作中长期的实践历练出来的。因此，在医学生阶段最为重要的就是着重培养其医患沟通能力。

（2）良好的医患沟通能力有利于减少医疗纠纷，构建和谐医患关系：

现如今医疗纠纷越来越多，大多纠纷的原因并不是医疗技术方面的不足，而是医患沟通不畅引起患者及其家属的不满。构建和谐的医患关系，建立医患间良好的沟通和交流，是奠定医方医疗行为的重要基础，是保障医患双方权益的根本，也是提升医院医疗服务质量，降低医疗纠纷发生率的有效方法。这些知识和能力在医学生实习之初就应该了解到，并在实习中不断地深入认识，在以后的工作中更好地处理医患关系，减少医疗纠纷的发生。

（3）医患沟通能力的培养是医学生职业素养的重要内容：

医学教育的目的是向社会输送具有扎实的专业知识和临床实践经验，具有较高的职业道德与精神，同时掌握一定科研能力，能够为社会服务的临床医生。在临床实践过程中培养的不仅是对于医学知识的巩固与加强，更是培养从事医疗行为的整体能力，其中对于医患沟通能力的培养尤为重要。1989年世界医学教育联合会在《福冈宣言》中指出：“所有医生都必须学会交流和人际关系的技能”。通过国内对于医学生的调查研究，可以看出医学生群体认为医学生与患者沟通不良的首要因素为沟通技巧培训的不足，之后依次为缺乏临床经验、患者对于医学生信任度不高、实习与学习任务重、语言沟通有欠缺等。这些都说明加强对医学生医患沟通技能的培养已刻不容缓。要使医学生通过医学教育培养得以全面发展，医患沟通能力的培养必须排在第一位，全方位提高医学生的人文素养和沟通能力，使临床医学生尽快达到新型医疗模式的要求，拥有扎实的基本功、丰富的临床经验、高尚的医德以及良好的医患沟通技能，从而成为一名优秀的临床医生。

（三）医患沟通教育的现状

1.国外医患沟通教育现状

在20世纪80年代，医学生医患沟通技能的培训就被西方的医学院校纳入医生资格考试当中，并被视为重点培养项目。但在1992年国外医学院校进行的一项调查研究表明，“问诊和人际沟通技能教学的质量和强度良莠不齐”。近年来，北美地区的医学院校全面着手进行丰富沟通技能的教学和评价、医患沟通的方法、技巧等方面的研究，并将指标体系和教学工具融入其中，现已有多种培训模式而FHM模式（Four Habits Mode1）是近年来备受教育者欣赏的医患沟通技能培训模式。FHM模式在美国的临床教学中已被广泛应用，并取得了显著的成效，使医学生的临床沟通能力得到了显著地提升，因而，医学生沟通能力的培养引起了美国医学院校的高度重视，随后美国的医学院校全面开展相关培养的课程并将其视为医学生重点加强的教育课程。

2.我国医学教育中沟通问题的现状

（1）临床沟通技能培养的重视度不足：

各大医学院校的临床沟通课程的开展并不理想，仅有一小部分将其设置为必修课程，大多院校将其放置在选修课行列，加之部分授课人的临床经验的缺乏，以及课时的限制，使临床沟通理论知识的学习无法有效地应用于临床，对实习生的临床工作的指导作用甚少。医学伦理学、医学法学、医学心理学等沟通能力相关课程的开展相对独立，未相互贯通和有机的融合，因而，未能为临床沟通技能培训提供良好的理论基础。除此之外，基础临床技能的培养被大多数医学院校视为教学的重点项目，而忽略医患沟通能力的培养并缺乏针对性的培训，导致实习生仅仅可进行病史询问等简单的交流，加之医学实习生缺乏对学习专业知识和沟通能力重要性的认识，使其专业知识掌握的不扎实、不完善，面对患者所提出的相对专业的问题，不能给予满意而准确的解答，无法赢得患者及其家属的信任，进一步加大了医患沟通的难度。甚至部分实习生天生缺失与陌生人沟通的意识和能力，加之医患沟通技巧理论学习的欠缺，导致其在与患者的沟通时表现出不专业、不自信、不适应。

（2）带教医生临床沟通知识和技巧的贫乏：

刚刚进入临床工作的实习医生，由于临床医患沟通知识和技巧的学习及掌握还不够全面，在与患者的沟通过程中，出现了对于患者的表述无法全面认识、在心理上极度地缺乏自信及法律意识不强等现象，有的甚至害怕与病人及其家属沟通。其次，专业知识和技能培训被临床医生视为教学重点，将临床沟通技能学习和掌握放在了次要的位置，“只见病，不见人”现象的因此而涌现，导致临床医师沟通知识和技巧相当的贫乏。

（3）理论教育与实践教育的不同步：

虽然部分院校开始设医患沟通技能的相关课程，但是也仅限于课堂理论的讲解，沿用老式的灌输式教育方式，虽然学生掌握了理论知识，但仅仅通过个别案例分析让同学们获知极少部分医患沟通事件，并未开展多种多样的方法例如角色扮演、情景模拟等，让学生获悉未来需要进行沟通的场景和对象。在实习前极少数的学校会提供给学生接触患者的机会，并且由于现阶段紧张的医患关系，即使在实习期间，大多数带教老师也会为了减少不必要的医疗纠纷，而大大地剥削实习生与患者接触和交流的机会，导致临床医患沟通理论学习无法应用于临床实践中，严重地阻碍了医学生临床医患沟通技能的进步和发展，使理论教育与实践教育相悖。

（4）医患沟通能力培养体系的不完善：

迄今为止，医学教育中刚刚兴起并处于发展地位的医患沟通技能的培训，尚处于理论知识的探讨和临床实践应用的评估阶段，还未形成较为成熟、系统完整、可行性强、易于推广的医学生医患沟通技能培训体系。甚至部分医学院校照搬国外的教育体系，将其应用于国内，忽略因地制宜，与时俱进的观念，刻舟求剑。虽然国内部分医学院校开设了一些人文学科，但这类学科并未专门针对医学生医患沟通技能的培养，重点不够突出，针对性不强，并未达到预期的效果。

（四）医患沟通教育的方法与途径

1.规范、强化临床带教教师的医患沟通能力

带教老师的一言一行对于实习生有着潜移默化而又深远的影响，因此，若想要加强实习生在临床工作中的医患沟通能力，首先就必须要增强临床带教老师的指引效应，不仅仅要培养实习生正确的临床思维，也要安排有关加强医患沟通技能的培养和训练的课程。Billings和Stoeckle（1999年）讨论了医学生与患者沟通时的6种主要任务，具体包括：①开始访谈，与患者建立关系；②引出诊断和治疗所需信息；③向见习老师汇报（口头陈述病例）；④与见习老师共同评估并规划；⑤告知患者情况并提供咨询（包括谈论双方同意的计划和患者告别）；⑥与见习老师共同以书面形式记录访谈内容并讨论。因而，我们可以通过以下的方式加强临床医患沟通技巧：①带教老师提供典型的案例与同学进行分析讨论，使同学们将课堂所学的理论知识结合临床思维对案例发表观点，事先做好与病人及家属沟通的准备，以提升实习生的信心并保证沟通的顺畅；②给实习生与患者及家属足够的沟通交流机会，时刻关注实习生在医患沟通中的技巧和方法的使用，并给予耐心的指导和提示，使实习生不仅要学会专心地倾听、应用临床思维进行全面的分析和做出合理的解释，还要使其明确将专业的心理治疗与常规的治疗方法相融合的治疗理念，既要针对基础疾病给予积极地诊疗，还要帮助患者解决心理问题，释放消极情绪等，促进疾病的转归。与此同时，必须在带教老师的监督下进行，若一旦出现医患沟通不协调的现象，带教老师应及时进行有效地沟通、解决，避免医患纠纷的出现。

2.加强人文素养与职业素养的养成

古人云：“亲其师，信其道”，这要求以教师睿智的头脑、渊博的知识、高尚的品格和职业热情来感染学生，树立优良的医生形象，提高医学生的人文素质和职业素质，培养医学生正确的价值观念和道德观念的养成，可通过真实的临床沟通场景的模拟，培养其无论在何种情况下，都要保持理智而清醒的头脑、积极的态度和健康的心理素质。其次，医学生应加强对人文素养和职业素养的重视和学习，树立“以病人为中心”的理念，掌握沟通的艺术，医患沟通时做到亲切、温和并耐心、专注地倾听患者的诉说，通过眼神、肢体使交流更加丰富和轻松，以真诚地态度换取病人及家属的信任和尊重，努力营造医患合作、和谐而健康的临床环境。

3.完善医学教学中医患沟通体系的构建

首先，在医学专业基础科目学习之余，开设医患交流技能的相关课程，并根据各院校医学生的特点和学习的重点，有针对性地选择适合可用的教材，如可选用“十一五”国家级规划教材《医患沟通学》等，有针对性地、系统性、全面性地教授相关的理论知识、方法和技巧，给学生明确的理论指导。课程设置包含了如何进行良好的医患沟通、如何使用沟通技巧和完善沟通策略、如何面对医患纠纷等。其次，可以采取多样化教学模式，将传统的教学模式与情景式教学有机结合，课堂讲授与案例分析相结合，鼓励学生角色扮演、开展专题讲座等，以互动的教学方式提高医患沟通课程的教学效果，使学生更加轻松、高效率的掌握医患沟通的技巧。最后，应掌握相关的法律事宜，如未获得医师职业资格的实习生不得独自从事临床医疗活动，必须在执业医师的指导下进行等，提高实习生的法律意识和法律常识，做到自我防范和保护患者权益，防止案例中相关医患纠纷带来的不良影响。

4.医学生沟通能力考评体系的建立

医患沟通能力的评测方法可采取以下几种：①利用标准化病人模拟医患沟通，观察学生互动的能力，并按项目要求评分；②带教老师注意实习时学生与患者交流情况，给予指导的同时给予成绩的评定，多次成绩最后汇总评定；③通过口试、笔试对医患沟通能力做出评价；④采取对患者和带教老师的调查，对学生的医患沟通做出合适评判；⑤预先告知实习生需要完成的相关内容，如病史询问和记录、体格检查等，让其真正深入真实的临床医患沟通当中，由带教老师根据各评分项目给予合理的评分。通过评定方式的设定和总成绩进入综合评定，可提高学生对其的重视程度和学习的积极性。同时，可以设计临床医患沟通的教学质量考核表，每隔一段时间对教师授课效果考核，根据考核结果分析原因，修订下一步的教学，提升教学质量。