（一）案例介绍

W某，女性，74岁，退休教师。反复咳嗽、咳痰20年，呼吸不畅6年。近2周来发热伴呼吸困难症状加重，于4天前收入某综合医院呼吸内科。初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD），mMRC分级为2级。主管医生应用阿奇霉素以加强对抗呼吸道感染，并应用沙丁胺醇吸入以改善通气功能，同时有针对性的进行化痰平喘等对症支持治疗。入院第3天夜里，W某在半睡半醒之间，渐感觉严重憋闷、喘息不已、周身大汗，实时测血氧饱和度（SpO₂）为88%。呼吸科主任判断患者可能产生呼吸衰竭，立即与医院ICU联系，于凌晨00∶25左右将W某转入ICU。ICU当值的P医生对其进行体格检查后发现，患者意识尚可，剧烈咳嗽，神情痛楚，听诊双侧肺呼吸音较低，左肺可闻到及湿啰音，SpO₂值为91%左右。请示院技术总值班后，对W某间断应用呼吸机以辅助其呼吸功能，后来因通气效果欠佳，改为气管插管接呼吸机方式。插管后第2天，护士观察到患者神情痛苦，恐惧惊慌，态度悲观，对治疗配合度不高。

（二）案例处理

P医生特意到病房与患者进行一次关于ICU特定治疗方式的沟通，以下为沟通对话记录：

P医生走入病房，同陪床照料的家属亲切地打了个招呼，轻轻地来到床边，先是仔细地看了下仪器显示屏上的各种数据，然后俯下身慢慢地握住W某的右手，对她轻声的呼唤：“W大娘，W大娘！”

W某本来一直双目紧闭，听到P医生的声音，极为不情愿地睁开眼睛，看了看医生，马上又把眼睛闭上了，而且表情更加的痛苦。

P医生对家属笑了笑，没说什么，然后轻轻的开始检查W某身上的气管插管的位置和固定情况，边动手的同时也在边看着W某的反应。P医生观察到W某的神情没有随着触动设备而改变，即可评估气管插管的影响不是最主要的因素。P医生对W某说道：“W大娘，我知道您现在一定非常不舒服，但由于您老是二十多年的老慢支了，这几天又呼吸道感染了。您也知道，上了年纪的老人身体弱，得病是经常的事儿，虽然您进了我们ICU，又插了管子，但不代表您的病就好不了的！”

W某一听说自己的病不至于无救，便睁开了眼睛，用询问的目光注视着P医生，P医生笑了，说：“您这就对了，对自己的病关心是好事儿，这样啊，您现在说话不方便，我现在先给您讲讲您的这个病是怎么得的，要怎么治疗才能尽快起效！”

P医生用了近15分钟，向W某和家属详细讲解了COPD的发病机理、易感人群、临床表现和治疗原则，并和他们认真解释目前治疗方案中每一项用药和设备的应用理由，最后还对W某的病情做出预后判断，告知他们如果能提升治疗的配合度，预计一周之内就可以离开ICU，恢复到一定程度后就可以出院回家了。W某听了信心大增，脸上的愁云也消去了许多，连连双手合十感谢P医生。P医生见沟通已经显效，便又嘱托了几句后离开病房。

P医生找到ICU护士长，请她协调安排W某病房的责任护士小J，每天对W某进行适度的健康教育，包括对疾病的认识和从前类似患者成功康复的经历等。还让小J特地为W某准备一张手写板，以便于更及时和精确地表达她的需要。后来P医生通过护士的反馈了解到，W某在进入ICU病房后受到一定程度的惊吓，即转入第1晚W某邻床的一名患者不治身亡，全部的救治过程被W某完整观察到。另W某长期有失眠的问题，入院后睡眠质量更是得不到保证。以上综合因素导致了患者快速地滑向悲观情绪，认为自己活不了几天。于是P医生每天在查房时都对患者进行适当的支持和鼓励，效果良好。W某在第6天拔除插管，改为鼻导管供氧后又经4天治疗转回呼吸科病房。期间患者和家属对治疗依从性良好，离开前对医生和护士充满谢意。

（三）案例解析

身处ICU环境下的患者，多数身受重症疾病困扰，而且以年迈体弱者为主。患者，特别是既往无ICU治疗经历的患者，对于这种特殊的治疗环境缺乏心理准备，当一系列有创的治疗手段实施之后，原有疾病的痛苦和后续治疗的痛苦结合缠绕，使很多患者生不如死之感油然而生。诚然，在本例中的W某的担忧和绝望与有创治疗的影响关系不大，但周边环境中各种负性刺激，还是让这位时常有喘不上气怕自己被憋死的老人的恐惧翻倍。

主管医师P医生具有丰富的治疗和沟通经验，在对患者的情况有了初步了解之后，他并没有急于下判断。而是深入体查和了解患者当前的困扰是躯体因素为主，还是以心理因素为主。他经过精确而感性的讲解说明，让医学知识极为匮乏的患者和家属理解了治疗方式的必要性，纠正了他们认为“气管插管等于不日死亡”的错误认识。从根本上以有效沟通的形式缓解了W某的不良心境，进而支持她重新建立起对生存的信心。这一次较为成功的医患沟通。

【复习思考题】

一、选择题

1.重症监护病房 （ICU）中可能给患者造成恐惧情绪的治疗设备有

A.气管的插管及切开所需要的医疗器材 B.生物反馈仪

C.除颤仪、起搏器 D.心电图机

E.多功能呼吸治疗机

2.ICU环境中有可能对患者形成强烈有害精神刺激的因素有

A.患者自身疾病带来的躯体痛苦 B.有创治疗手段带来的痛楚

C.其他患者的死亡 D.家属探视时的情绪波动

E.其他患者的康复转出

二、简答题

ICU中患者的一般心理特点有哪些？

参考答案：

一、选择题

1.ACDE 2.ABC

【拓展导读】

《死亡课》（第6版） Charles A.Corr、Clyde M.Nabe、Donna M.Corr著，榕励译（2011）。我们能理解变化自有其存在价值，但是很难接受死亡的意义。死亡是一种结果，也是一种过程，没有人可以拒绝，与其在无知中恐惧，不如去尝试了解死亡。直面死亡这个主题不是为了徒增悲伤与沉重，而是为了更加重视生命，认真生活。本书结合诸多个案与相关文献研究描述了人们对待死亡的各种面貌，为如何面对死亡和伤痛上了真诚而温暖的一课。医护工作者由于服务对象的性质较其他行业会更频繁地接触到死亡相关事件，所以本书很适合此群体阅读，不但能够使医患间得到更有效的沟通，也能够提高其面对工作和生活的力量。