（一）案例介绍

Z某，男性，26岁，凭空闻语、敏感多疑8年，33天前因欲杀死母亲未遂而被公安民警制止后，由家人送入某精神病院。

某院门诊以“幻觉妄想状态”收入病房，患者自称耳边总能听到一个女人的声音对自己说话，内容多是对母亲的负面评价，并指挥他去做一些伤害母亲的事情。患者还坚信母亲要杀死自己，并且已经给自己下了慢性毒药；还认为母亲平时对自己的态度也非常可疑，从看自己的眼神中就能读出冰冷的杀意。患者平日不敢出门，原因是感受到非常紧迫的压力，即时刻有人对自己进行跟踪和监视，担心自己如果正常外出就会被人抓走。患者对自身生存的环境极为缺乏安全感，并对亲人、邻居抱以敌对的态度，曾经持铁棍击打邻居家的门，高声怒骂，打伤前来阻止他威胁别人的小区保安。患者不理解为何被收治入院，口中不断咒骂对母亲和警察的愤恨，对自身的精神健康缺乏客观认识。在精神检查的过程中，患者配合程度一般，可查及命令性幻听、被害妄想、被监视感、被跟踪感、态度敌对、行为冲动、无自知力。经三级医师查房后确诊为“精神分裂症”。应用氟哌啶醇注射液（10毫克，必要时肌内注射）、奥氮平片（10毫克，每日2次，口服）、劳拉西泮片（1毫克，每日1次，口服14天后停止）及物理治疗和心理治疗，现病情明显好转。

入院第30天精神检查，可见配合程度良好，患者的被跟踪感和被害妄想大部分消失，仍可查及明显的被监视感及命令性幻听 （有一个老者的声音间断说患者的母亲是恶鬼附身），敌对言行有所减少，近期未观察到冲动行为，自知力小部分恢复。服药仍需督促，但可配合物理治疗和工娱治疗。护士观察Z某期盼早日出院，但拒绝谈及日后生活的相关打算。Z某住院期间，其母亲T某经常来探视，对治疗效果和护理工作时常表示不满，并提出诸多精神科病房难以实现的要求。Z某每次见到母亲就缠着她要求出院，态度蛮横强硬，但未见伤害性行为（可能是因为有男护士在场）。T某对儿子的要求满口答应，并试探性地询问主治D医生自己儿子是否可以出院，前几次D医生均根据患者的即时病情状态，明确表示Z某的恢复程度有限，轻率出院可能还存在较强的攻击性，极可能造成危险。T某虽然放弃了出院请求，但可以观察到极为不情愿承认Z某的危险性。

入院第33天，T某再次来院探视，找到D医生坚决要求带儿子办理出院手续，在未能马上得到肯定答复后，于办公室内大声斥责医生护士。科室负责人H主任将T某请入自己的办公室加以处理和沟通。

（二）案例处理

1.沟通步骤一

H主任向D医生了解了既往相关情况后，让T某在办公室等候，先到病房找到Z某进行了一次医患沟通，以下为部分对话内容：

H主任：“小Z啊，你来我们病房多久了？”

Z某目光闪躲：“有……有1个月了吧！”

H主任：“想不想出院啊？”

Z某：“我是出院也行，其实不出也可以。”

H主任：“噢？那你和我说说，为什么不出院也行呢？每个患者都急着出院啊，你为什么不急呢？”

Z某：“主任、D医生对我都挺好的，我……不急！”

H主任：“啊！那很好啊，感谢你对我们的信任，这样我们帮助你就更有成效了，我们也希望你能恢复得更好些再回家，然后和妈妈好好一起生活，是吧？”

Z某抬起头瞄了H主任一眼，嘴里小声嘀咕着些什么，但别人听不清。

H主任：“小Z，有什么话说出来，没关系的，无论什么事我们都会帮到你的！”

Z某：“问题终究是要……解决的。”

H主任：“什么问题呢？”

Z某低头不语，时而侧头，目光环视四周，似乎在找什么东西。

H主任和陪同的护士长交换了一下眼色，然后径直问道：“小Z，你是不是想回到家解决你妈妈呀？”

Z某神色一惊，马上拼命摇头否认：“没有，这真的没有，我不想……我真的不想！”

H主任：“小Z，你是个好小伙子，病情恢复得也不错。难得你也了解到自己现在不是必须要出院的时候，那么你就在这里再好好康复一阵子吧，有什么事情找护士长或D医生，我走了啊！”

Z某见H主任起身离开，张了张嘴，然而毕竟没有说出些什么，然后又低下头自言自语了。

2.沟通步骤二

H主任离开病房，先找到D医生和护士长开了一个简短的会议，互相之间通报了自己所掌握的关于Z某近期症状表现的信息。并就如何处理Z某的出院要求达成了科室内的共识。之后H主任和护士长在主任办公室与T某进行了一次与家属的病情通报和医患沟通，以下为部分对话记录：

T某语气强硬地问：“H主任，我儿子马上就能出来了吧？

H主任满脸堆笑：“T大姐，先别急，我们来好好聊聊这件事！”此时护士长已经给T某倒了杯水，放在她面前的茶几上。

H主任接着说：“您觉得您儿子恢复得怎么样？”

T某：“我看挺好的，对我也不像以前那么凶了！”

H主任：“啊，是啊，从您的角度来说，判断病情的标准就是他的行为，是吗？”

T某略有不耐烦：“嗯，反正我觉得孩子应该好了，不打不骂就行了，你让我们出院得了！这什么地方啊，能一直在精神病院呆着吗？”

H主任：“T大姐，您还记得为什么送儿子来住院吗？”

T某神色闪过一丝慌张，犹豫了一会儿，小声说：“就是在家里打我打得挺重的呗！”

H主任：“那样的行为只是打你吗？伤害的程度那么轻吗？我们现在还能看到，您脖子上有他掐过的痕迹！”

T某下意识地摸了摸颈部，满是心有余悸的样子。

H主任：“如果当时邻居没有报警，您怕是连送孩子来医院的机会都没有了！我说的对吗？”

T某一时无言以对，想了一会儿，语气略弱的问：“你们不是已经把他治好了吗？我看他现在对我也不错啊，就是说话大声了点，没像以前那样对我了。”

H主任：“让我们再来好好说说您儿子的病，他患的是精神分裂症，这种疾病之所以会有伤害别人的举动，是因为他受到症状的影响和控制。他在家里打你还要杀死你是行为，而决定他的可怕行为的是他被疾病扭曲的思维，这点我们已经和您解释过的。目前他的行为有所控制，的确是综合治疗起到了良好的效果；但是经过我们的观察和评估，并不能认为他的思维方面的症状已经有所改善。当初他在家要掐死您，就是耳边总有一个声音告诉他，你的母亲是魔鬼，一定要杀了母亲才能除掉魔鬼。您能理解这个逻辑吗？”

T某眼泪止不住的流：“这可怎么办？”

H主任，“这不是他本身的想法和意愿，只要能得到系统和有针对性的治疗，是可以改善的。但也希望您能明白，如果症状没有完全治好，他对你或是其他人的危险还是持续存在的。而且刚才我进去和他谈话，并没有发现他的幻听症状有所变化，他还是受到耳边声音的控制，对你抱有强烈的敌意，只是他现在可能对部分想法进行伪装了，所以你看不出来！”

T某：“那主任的意思，他还得住一阵子？”

H主任：“从医疗的角度来说，他应该完全康复后再回家比较理想。当然，我们不能强行要求您认同我们的判断，但作为负责任的医生，我们不只关心您的生命安全，更关心小Z未来的人生，他才20多岁，还有几十年的路要走，如果不在年轻的时候把病彻底治好，以后可能就完全毁掉了呀！”

T某：“感谢主任和护士长，这么为我们家着想，那我们就听您的，先不出院了，但儿子一见我就缠着我要出院，有时候还用眼神吓我怎么办？”

H主任笑着说：“没关系的，这些也是出于症状的影响，并非是他的本意，您可以这样，近期几周先不要过来看他，生活用品可以托其他亲友来送。你要是想知道他的情况，就给我或是护士长打电话，等他的幻听症状大部分消失了，他自然就不会那么敌视你，也不会逼迫你了，你看怎么样？”

T某：“太谢谢您了，H主任，我儿子下半辈子可就靠你们了，真的，我的心都要碎了！”说完后痛哭失声。

H主任和护士长对T某进行了安慰之后，T某满意地离开了医院，并按照医护人员的建议调整了看望患者的方式。Z某又经过6周左右的系统治疗后，病情得到了明显缓解而出院，在母亲的督促下可坚持服药维持（奥氮平5毫克，每日2次，口服）治疗，跟踪随访结果显示：精神病性症状受到控制，情绪稳定性尚可，在家能帮助母亲经营报摊，自知力大部分存在。

（三）案例解析

本例中体现的，是在精神科病房中常见的关于症状认识和风险评估的医患沟通内容，沟通对象包括患者和家属两部分。精神疾病因其症状对认知的严重扭曲，使部分患者具有较强的社会危害性，而普通人群特别是家属对此缺乏必要的科学认识。同时结合家属群体中广泛存在的对精神病院的不良印象及对精神疾病病耻感所带来的闪躲回避等因素，家属往往带有尽快让患者出院的主观意愿。精神科医生和护士几乎每天都要面对患者强烈的出院要求，但所有的决策均应在慎重、客观和准确评估患者的病情康复现状之后才可以施行。本例中展现了完整的精神科业务负责人对此类医患沟通的应对处置过程。

随着药物和心理治疗的推进，精神疾病患者的自知力将不同程度的恢复，但其对自身疾病的认知能力，往往是所有自知力层面中恢复的最晚的。患者对自身的症状有了模糊的认识，但是并不意味着具有了对精神症状进行控制的能力，更不代表着具备了系统完善的反思自身言行的能力。所以在这一阶段，家属会感觉到患者康复得很明显，因为既往很多过激的行为表现减弱或消失了；但家属很难辩别决定患者行为的病态思维恢复的程度和速度。所以家属与医护人员的病情掌握状况不同步，是具有现实性及合理性的。

虽然在精神疾病患者未达到治疗效果而出院这一问题上，我们沟通的主要对象是家属。但同时作为新时期医学模式的操作实施者，我们也不应当以轻率和应付的态度对待急于出院的患者。在本例中，H主任并未直接否定T某的要求，而是先尽可能广泛而深入的了解情况，而且并非只从医护人员处掌握动态，还直接与患者小Z进行了包括症状复检在内的医患沟通。在对病情有实时的了解之后，H主任才与家属进行有理有据，并且符合其家庭最根本利益的指向性的谈话。医护人员对患者的尊重和关爱，不应以对方的疾病各类和特征而发生变化，精神疾病患者虽然思维、情感和意志行为等方面与正常人存在巨大差异，但也不能因此掩盖其作为人的基本属性。所以，应当在精神科医患沟通的过程中充分考虑人的权利和尊严因素，并加强人文关怀。

【复习思考题】

一、选择题

1.精神疾病患者的一般心理特点不包括

A.病耻感严重 B.自知力不完整

C.经济水平的作用最为显著 D.精神疾病的症状阻碍沟通交流

E.社会心理因素的影响明显

2.精神疾病患者的医患沟通原则有

A.接纳患者思维模式 B.注意评估意外风险

C.理解精神症状是沟通的基础 D.自行掌握沟通的内容和深度

E.善于调动一切有利因素和资源

二、简答题

1.心境障碍中的抑郁状态和躁狂状态患者的心理特点有哪些？

2.简述精神疾病家属的沟通技巧。

参考答案：

一、选择题

1.C 2.ABCE

二、简答题

1.答：（1）抑郁状态的患者对自身前景充满绝望，面对医护人员的积极沟通可能缺乏回应的意愿和能力。患者思维速度较未患病前迟滞了许多，即让沟通的对方感觉似乎患者思考问题较为费力，言语的数量和速度也较慢，跟不上沟通的正常节奏。而部分处于重度抑郁状态的患者，因受症状的长期折磨而认为死亡是解决自身困境的唯一有效手段。故在医患沟通过程中心不在焉、勉强应付，而内心中不断反复盘算的则是如何选择自杀的时间和方式。

（2）躁狂患者往往想法跳跃性极强、对外界刺激反应过激，易发脾气，行为冲动难以自控。由于患者的讲话的语速极快，让人应接不暇，所以医患沟通很容易陷入患者一方的言语表达之中。而且患者情绪极不稳定和易于冲动，非常容易在沟通过程中一言不合而大发雷霆。患者诉说的内容以自身为中心，对他人的想法和感受不甚关注。而且注意随境迁移，难以保持足够的注意力以应对必要的交流沟通。再次，处于躁狂状态的患者自知力损害明显，根本不认为自己有任何问题和困难需要通过与医护人员沟通加以解决，缺乏求治意愿，治疗配合程度低。

2.答：（1）加强对家属进行的科普宣教攻势，即在入院时安排志愿者或已康复患者，以非医务人员的身份向家属讲解精神疾病常识，并积极现身说法，让家属了解配合治疗的重要性。

（2）定期在精神科病房和门诊环境下组织成规模的家属讲座，即由精神科医师和护士召集家属参加关于治疗和康复的学习讨论。讨论期间由家属提出相关现实问题，由医护人员结合成功经验加以解答。

（3）开展针对家属的技能培训，包括如何与患者在家庭环境中相处、如何对患者的病情进行科学有效管理、如何陪伴患者实现回归社区环境等。

【拓展导读】

《精神病理学》（第2版）由许又新主编，对于想研究精神病理现象和从事临床工作的精神科医师，许又新的《精神病理学》是一部非常值得一读的专业著作。本书中介绍了基础且丰富的精神症状的修饰性术语，并清晰明确的区分了在不同领域的含义。作者着重介绍了研究精神症状的多种方法，为读者观察复杂多变的精神病理现象提供了有力的支持与参考，本书的另一重要部分是对精神科临床上常遇到的精神症状进行了详细的描述，可以作为专业辞典进行使用。