【学习目的】

下面我们进行到特殊专科沟通的另一个重要部分，即学习和掌握同精神科和临床心理科必备的医患沟通技能。本文我们需要理解精神疾病患者的心理特点；了解精神疾病患者家庭的特殊性；掌握精神疾病诊断、治疗和康复过程中的沟通技巧；并尝试学习处理实际沟通过程中可能发生的问题。

【重点知识】

精神科患者的心理特征；不同精神疾病患者的医患沟通模式；推动精神疾病家庭建立工作同盟。

精神疾病患者作为广大求医群体中特殊的一类，早已经被贴上为数众多、各式各样的标签。医务工作者若想与这一人群建立和保持良好的医患关系、提升沟通效果，则必须深入理解精神疾病相关理论知识，特别是要清楚认识患者在精神症状影响之下的思维、情感和意志行为特征，并结合患者的人格类型、成长经历、应激事件和人际环境等因素，全面加以考虑后再认真施行。本文我们将从以下几个方面来讨论一下精神科常见的医患沟通相关内容：

1.精神疾病患者的一般心理特点

（1）精神疾病患者的自知力不完整：

精神医学和临床心理学领域中的自知力，指的是患者对自身健康状态的自我知觉程度，也可理解为对自身认知水平、情绪体验和行为模式的自我理解能力。通常情况下，人们对躯体疾病的自知力相对良好，即可以通过对症状的感知而促成就医；但精神疾病患者往往具有不同程度的自知力缺损，无法意识到自身的问题可能由精神疾病造成，因而拒绝前往精神科或临床心理科就诊，并坚决否认他人对自身精神健康状态的质疑。故与这一类特殊人群的有效沟通，就更需要灵巧而纯熟的交流方式。

（2）精神病性症状影响沟通过程：

精神病性症状是一组存在于多种精神疾病患者身上的多样化症候群，对患者的思维过程、情绪状态甚至记忆和注意等方面的功能具有不同程度的损害，对于医患沟通进程的干扰也极其明显。例如思维奔逸的患者，言语表达过程中口若悬河般的滔滔不绝，别人几乎无法打断或插话；亦或是思维破裂的患者，口中说出的词、短语或句子之间缺乏明确的联系，让对话者完全无法理解其根本的语意。再如情感淡漠的患者，对他人与自己的交流行为毫无反应，缺少回馈，几乎处于人际交往的隔绝状态；另有处于偏执状态的患者，只按自己的思路交谈，完全拒绝听取或分析他人的想法，甚至连相关观点的讨论往往都坚决抗拒。包括以上种种表现的精神病性症状，均可完全或大部分地阻断通常模式的医患沟通。

（3）社会心理因素的影响：

精神疾病目前被认为是生物-心理-社会等多方面因素共同作用的结果。具有精神疾病生物学易感性的人类个体，其发病过程中均多多少少地掺杂着社会和心理因素的作用。突发的重大创伤性事件及长期持续存在于工作生活中的慢性应激源，都已经被证实是某些精神疾病的重要致病因素。故在精神科诊疗工作中，应充分注意个体化的心理因素和整体化的社会因素对患者及其家庭的作用模式。在推断患者的疗效和预后时，更要充分考虑患者的亲子关系和家庭生态环境的影响，才能以此为依据，制订出更适合患者康复实际的一体化方案，并在医患沟通中争取主动。

（4）病耻感：

对自身所患疾病的耻辱感广泛存在于多种疾病的发生、发展、转归和康复过程之中，但就其对身心健康的损害程度而言，精神疾病给患者所带来的耻辱感最为凸显和激烈。在精神疾病发病的早期，患者的自知力并未受到完全破坏之前，难以启齿的病耻感就会阻碍患者向家人、朋友或专业机构求助的意愿及行为；在精神疾病发病的急性期，患者的家庭成员，特别是父母或子女也会因强烈的病耻感而抗拒送患者及时就医；在精神疾病的康复期，部分恢复自知力的患者往往对自身曾经的病态言行和混乱举止产生极度的憎恶和羞愧，病情恢复得越好，越难以接受自我，由此引发失踪、自杀等极端行为。同时，社会总体环境的缺乏理解和缺少包容，也使精神疾病患者笼罩厚厚的阴影，他们往往只能背负着“疯子”的标签，自卑和无助地躲在医院中，不敢回归家庭和社会。

2.常见精神疾病患者的心理特点

（1）精神分裂症患者的心理特点：

精神分裂症作为重性精神疾病中最为常见的疾病，是精神科工作中经常要处理的障碍。近年来的科学研究结果，越来越倾向于证实精神分裂症不仅仅是一种功能性障碍，而更是一种结构性障碍，即脑影像学检查发现较多的患者脑器质性改变的证据。精神分裂症患者因脑部结构和功能的损害，导致思维认知损害症状相对突出，同时由于阴性症状的作用，患者对人际互动的敏感性显著降低，这些都使面向此类患者的医患沟通困难重重。精神分裂症患者多数自知力损害严重，对自身病情缺乏客观认识进而抗拒治疗。在诊断和干预过程中百般否认患病事实，甚至因此引发危害自身和他人安全的行为。同时，由于阳性症状和阴性症状的作用，医患沟通通常效率低下；当进入疾病恢复期后，又因病耻感产生严重的精神负担，内心压力巨大而损害沟通意愿。一旦达到临床痊愈离开医院后，多种因素综合作用下，一般难以坚持有效的疾病管理和维持治疗。患者对疾病康复的心态较为复杂，既渴望完全的恢复到正常人的精神健康水平，又不愿意坚持有效的治疗手段。

（2）心境障碍患者的心理特点：

精神医学中的心境障碍，指的是以抑郁发作、躁狂发作和双相情感障碍等为主的一系列疾病。就临床表现而言，患者的核心症状由相对立的两组情感症状组成，即抑郁状态和躁狂状态；这两种情绪状态的性质、程度、持续时间等因素的变化，构成了心境障碍中绝大多数疾病的核心症状群，故我们在此针对抑郁状态和躁狂状态下的患者心理特点加以分析即可。

所谓抑郁状态，表现为情绪低落、兴趣下降、反应迟缓，悲观厌世甚至出现自杀行为。处于抑郁状态的患者，由于自我评价过低，对待事物的态度消极悲观，故对自身前景充满绝望，面对医护人员的积极沟通可能缺乏回应的意愿和能力。而且处于抑郁状态的患者多数情况下思维速度较未患病前迟滞了许多，即让沟通的对方感觉似乎患者思考问题较为费力，言语的数量和速度也较慢，跟不上沟通的正常节奏。而部分处于重度抑郁状态的患者，因受症状的长期折磨而认为死亡是解决自身困境的唯一有效手段。故在医患沟通过程中心不在焉、勉强应付，而内心中不断反复盘算的则是如何选择自杀的时间和方式。这些均需要我们在医患沟通的过程中加以注意。

而躁狂状态与抑郁状态恰恰相反，患者表现为情绪高涨、思维奔逸和活动增多，往往想法跳跃性极强、对外界刺激反应过激，易发脾气，行为冲动难以自控。由于患者的言语量远多于正常交谈的水平，讲话的语速极快，让人应接不暇，所以医患沟通很容易陷入患者一方的言语表达之中，他人根本插不上话。而且处于躁狂状态下的患者，情绪极不稳定和易于冲动，非常容易在沟通过程中一言不合而大发雷霆，甚至伤害对方的身体。另外，处于躁狂状态的患者在交谈过程中，多数时间诉说的内容以自身为中心，对他人的想法和感受不甚关注。而且注意随境迁移，难以保持足够的注意力以应对必要的交流沟通。再次，处于躁狂状态的患者自知力损害明显，根本不认为自己有任何问题和困难需要通过与医护人员沟通加以解决，缺乏求治意愿，治疗配合程度低，这些特征也需要我们在开始医患沟通之前必须掌握。

（3）神经症患者的心理特点：

神经症是由焦虑障碍、强迫障碍、躯体形式障碍和神经衰弱等疾病组成的一类精神疾病，患者因症状的迁延反复而备受折磨，产生极度的精神痛苦。所以神经症患者的自知力不同程度的存在，并且具有强烈的求医意愿。故一般情况下无需就是否配合治疗等内容进行医患沟通。但神经症患者往往因其盼望康复的急切心理，对医疗行为加以过多干涉，甚至不断提出不切实际的治疗要求。具有精神科工作经验的医生和护士都有切身的感受，神经症患者会每时每刻把自己的痛苦体验带给身边的每一个人，并且对外界环境的变化极为敏感，自身又易于受到有意和无意的暗示作用影响。故在沟通过程中显得过于絮叨，无法放松，占据了医护人员大量的时间和精力。这需要我们从神经症的症状表现来深入理解。首先，神经症患者的人格特征具有强烈的不安全心理；其次，生活中很多的挫折和不如意带来的情绪后果，被神经症患者通过潜抑的方式埋藏在意识层面之下，经过一段时间之后，又通过躯体不适的症状间接表达出来，才形成患者总是过度关注自身生命和健康的现状。所以在与神经症患者进行交流的过程中，应当认真区分患者的心理状态成因，再有针对性的制订沟通策略。

3.精神疾病患者的沟通原则

（1）广泛而深入地理解精神疾病症状的性质、程度和形式给患者的影响；

（2）尝试部分接纳患者思维模式的前提下建立医患关系；

（3）沟通过程中应注意评估患者可能引发的意外风险；

（4）沟通的内容和深度应与患者病情康复进程相匹配；

（5）调动一切可能的资源和积极因素加强与患者的沟通。

4.实用沟通技巧

（1）端正执业心态，更新沟通理念：

由于精神卫生知识普及工作推进得不尽如人意，我国社会上对精神疾病患者及其家庭的误解和歧视仍不容乐观。医护人员也来自于社会各个层面，难免自幼多多少少接受到某些关于精神疾病歪曲的理解和认识。所以在进入精神科和临床心理科工作之后，医护人员的首要任务是在不断与患者和家属接触的过程中，修正原本存在于认知结构中的不当观念。其实在精神科工作的专业人员多数能够体会到，精神疾病患者在治疗起效和及时管理之后，多数对既往疾病状态下的言行造成的伤害后悔不已，并对医生护士为自己的付出充满感激之情。也就是说，绝大多数精神疾病患者和正常人群体一样，是善良可亲、心地纯朴的，过去的病态举动皆因疾病所致。故医护人员应以人文关怀的心态来对待精神疾病患者，在提供医疗服务的过程中，尊重、爱护、鼓励和支持患者与疾病展开抗争，帮助患者树立基本康复和与症状共存的生活理念，这样才能使治疗过程中的医患沟通变得积极和顺畅。

（2）结合疾病特点和患者个体差异制订沟通策略：

我们已经学习了解了几种主要的精神疾病患者的基本心理特点，在此基础之上，还要考虑每位患者自身的独特情况。没有一个人的经历、感受、理念和行为是与其他人完全一致的，精神疾病患者也是如此。在与患者进行深入沟通之前，应投入尽可能足够的时间和精力，来了解患者的个人史、既往史、家族史、亲子关系类型、心理创伤史、个性气质、兴趣喜好等内容，以丰富对患者的形象掌握。这样可以避免医护人员面对患者时，只看到了林林总总的症状和行为，却忽略了对方是一个曾经完整的人类个体。对精神分裂症患者进行沟通时，应着力于仔细观察和认真倾听患者的思维表达，接纳患者看似离奇古怪的思维内容，绝不可予以讥笑和讽刺。这样有利于良好人际互动关系的建立，也更有可能挖掘出患者原来不打算暴露的内心真实体验。同时，对于阳性症状丰富或处于兴奋状态的患者，应在沟通过程中注意保持安全距离，防止被患者突发的危险行为所伤及。但对于大多数思维和行为异常的精神分裂症患者，可遵循防范与关切并举的原则，具体操作在实际工作中需要灵活加以掌握。对于心境障碍的患者，处于抑郁状态的患者的医患沟通的重点放在自杀风险评估上；处于躁狂状态的患者的医患沟通的关键是保持理性和中立的态度，并得当应对患者的过分要求等。对于要求较多的神经症患者，医护人员应保持平和的心态，认真倾听患者的诸多不良体验感受，并在治疗过程中把握好主动权，避免患者或家庭成员操控医疗的现象发生。

（3）适时深化沟通的内容和形式：

精神疾病患者的自知力随着症状的减弱、消失而慢慢恢复，当患者自知力达到接近病前水平时，对于医患沟通的内容和含义的理解也接近正常人群水准。故精神科的医患沟通与其他专科不同之处，就是患者康复得越好，沟通的任务越重。医护人员的工作任务从消减症状，渐渐过渡到辅助患者回归家庭和社会的方向，则需要范围更广，程度更深的多维沟通形式来实现。许多精神疾病患者刚刚接受治疗时，对自身的状况和医疗的必要性缺乏清醒的认识，当病情好转后，他们即开始忧虑日后的前景，担心因疾病受到社会的歧视，甚至是家人的抛弃。如果不在此阶段积极有效处理相关患者的心理负担，那么前一阶段治疗所取得的成果极有可能被白白浪费，即患者在脱离治疗环境后很快复发，最终可能形成难治性的终生障碍。所以精神专科的医患沟通，承载着更多的治疗和康复作用，是绝对不能忽视的必备工作内容。

5.关于精神疾病患者的家庭

（1）家属的心理特点：

每一个拥有精神疾病患者的家庭，都经受了正常群体难以想象的精神和躯体折磨，也承受着巨大的经济和照料压力，更充满了对未来的恐惧和绝望。处于病耻感的阴影之下，许多患者家属选择超越常人极限的忍耐来应对疾病带来的痛苦，但无条件的忍受往往解决不了现实问题，最终还是在万般无奈的情况下来到医疗机构求医。故我们应当理解家属的普遍心态是：对治疗的期望值过高，对康复速率要求过快，对医生护士要求过苛，对患者病情时有隐瞒。也有的患者家属将家中出现精神疾病的责任归结于自身，认为忽视了对家庭成员的关心和照料，导致不可承受和无法挽回的身心健康损失，进而内疚、自责和灰心失望。更有的家属对精神疾病的诊断始终保持高度的疑虑，从内心深处不愿意接受患者的真实情况，故而总是提出与治疗目标不相符的要求。甚至真的有部分家属，在长期持续的多重精神压力之下，自身的心理健康出现严重损害，出现心理异常或人格改变，这都需要医护人员及时发现和干预处理。这些家属的心理特点，时刻影响着精神疾病患者治疗过程中的医患沟通成败。

（2）精神疾病患者的家属沟通技巧：

首先应加强对家属进行的科普宣教攻势，即在入院时安排志愿者或已康复患者，以非医务人员的身份向家属讲解精神疾病常识，并积极现身说法，让家属了解配合治疗的重要性。其次应定期在精神科病房和门诊环境下组织成规模的家属讲座，即由精神科医师和护士召集家属参加关于治疗和康复的学习讨论。讨论期间由家属提出相关现实问题，由医护人员结合成功经验加以解答。在积极改善家属认知的前提下，也要开展针对家属的技能培训，包括如何与患者在家庭环境中相处、如何对患者的病情进行科学有效管理、如何陪伴患者实现回归社区环境等。由于医疗环境下专业人员数量少，工作量大，目前情况下实现一对一展开对家属的帮扶还不现实，故以知识宣教、团体辅导和技能训练三位一体的模式，以实现资源与需求间部分的平衡，辅助解决医患沟通过程中对精神疾病家庭的某些困境。